病历书写基本规范-3.pptVIP

病历书写基本规范 陵县中医院 张海英 写在前面的话 一个医院的生存与发展取决于政策、环境、医疗质量、医疗服务等多个方面。其中质量是关键，没有过硬质量，谈不上优质服务。过硬的质量靠人，人的医疗行为以文字集中反映出来就是病历，病历规范实质是指医疗行为规范，病历是医疗质量好坏的载体。 《柳叶刀》：中国医生  —— 威胁下的生存（《柳叶刀》卷376，第9742期，第657页，2010年8月28日） 医疗事故纠纷逐年增多 山东省的一名医生与一名护士遇刺（医生当场死亡、护士重伤），凶手是13年前死于肝癌的一名患者的儿子；而福建省一名儿科医生因为跳出五楼窗口逃生而受伤，起因是这名医生接手治疗的新生儿因故死亡而受到愤怒的患者家属的暴力攻击。因此，警官应邀担任沈阳27家医院副院长职务并不令人惊讶。医院已经成为战场，因此在中国当医生便是从事一种危险的职业。  预防这种情况，就必须： 因为病历 就是你打官司的 证据！！！ 卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知 卫医政发〔2010〕11号 ??? 各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局： ??? 为规范我国医疗机构病历书写行为，提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，根据《医疗事故处理条例》有关规定，2002年我部印发了《病历书写基本规范（试行）》（以下简称《规范》）。《规范》实施7年多来，在各级卫生行政部门和医疗机构的共同努力下，我国医疗机构病历质量有了很大提高。 ??? 在总结各地《规范》实施情况的基础上，结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点，我部对《规范》进行了修订和完善，制定了《病历书写基本规范》。现印发给你们，请遵照执行。执行中遇到的情况及问题，及时报我部医政司。 二〇一〇年一月二十二日 《病历书写基本规范》面临的新形势和新特点 新《病历书写基本规范》出台的背景与面对的新形势 2002年版本是试用版已经7年 医院HIS的发展变化 《投诉管理办法》对病历的新要求 新《医改方案》的出台 《侵权责任法》的出台 医患诚信面临新的考验 新医改方案中指出公立医院要遵循公益性质和社会效益原则，坚持以病人为中心，优化服务流程，规范用药、检查和医疗行为。 医疗安全质量最新的概念 安全 有效 方便 价廉 《医院投诉管理办法(试行)》执行日期：2009-11-26 第十五条 医务人员应当尊重患者依法享有的隐私权、知情权、选择权等权利，根据患者病情、预后不同以及患者实际需求，突出重点，采取适当方式进行沟通。 　　 医患沟通中有关诊疗情况的重要内容应当及时、完整、准确地记入病历，并由患者或其家属签字确认。 第二十七条涉及医疗事故争议的，应当告知投诉人按照《医疗事故处理条例》等法规，通过医疗事故技术鉴定、调解、诉讼等途径解决，并做好解释疏导工作。 《中华人民共和国侵权责任法》出台病历的法律特性凸显 侵权责任法确定“过错责任原则” 《侵权责任法》第五十四条 患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。 这是对医疗界有利的规定 第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错： （一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定； （二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料； （三）伪造、篡改或者销毁病历资料。 第六十一条医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。 患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。 第六十二条医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。 第六十三条医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查。 重要的启示 关注病历的法律特性 医生要学医也要懂法 病历的医学价值与法律的证据作用 优秀病历的新定义 新《病历书写基本规范》的特点六大变化 《病历书写基本规范》比较 2002年《规范》与2010年《规范》比较 条款：旧（4章36条）； 新 5章38条 字数：旧 6306字 ； 新 8266字 内容：增加；有六大变化 六大变化（特点） 基本原则：增加“规范”。 病历修改中的签名、写日期的要求有所变化。 知情同意书签署的要求 新增加急诊留观记录、有创诊疗操作记录、麻醉