经皮腔内血管成形术伴支架置入术治疗复杂脑梗塞一例.docVIP

经皮颈动脉闭塞后再通并支架置入1例 唐思治 罗霄鹏 熊峰 唐兰英（株洲市一医院，株洲，412000） 我科近期完成颈内动脉闭塞再通支架置入术1例。报道如下。 1 资料 患者，男，62岁，因“头晕、左侧肢体麻木、乏力10天”于2011年2月23日急诊入院。患者下车时突发头晕，左侧肢体麻木、乏力，持续数秒钟后好转，在外院头颅CT检查未见异常，病人后来间发左侧肢体无力，来我院以“TIA”收治我科。否认“高血压 糖尿病 心脏病”。查体：生命体征平稳，心肺无异常发现。神经系统检查：意识清楚，精神欠佳，言语清楚流利，左侧鼻唇沟轻度变浅，伸舌居中；四肢肌力肌张力正常，左侧肢体痛觉轻度减退（与右侧相比约减少40％），病理反射未引出，NIHSS评分：2分。颈部血管彩超检查：双侧颈动脉硬化并粥样斑块形成，右侧颈内动脉入口处斑块堵塞并血流量减少。头颅MRI：右侧额顶叶多灶性脑梗死。入院5天后行DSA检查，结果发现：右侧颈内动脉完全闭塞（图1），右侧后交通动脉代偿右侧大脑中动脉（图2），左侧颈内动脉造影未见前交通动脉开放。经与家属谈话并签写手术同意术，于3月6日予病人行右侧颈内动脉闭塞后再通并支架植入术。 2 手术过程 将8F导引导管置于右侧颈总动脉远端近颈内动脉闭塞处，微导丝在微导管支撑下，快速转动微导丝，钻通右侧颈内动脉闭塞处（图3、4），将微导管送达颈内动脉远端，退出微导丝，微导管造影见右侧大脑中动脉显影良好（图5），将0.010交换导丝通过微导管送到右侧颈内动脉虹吸部，予EV3（Protégé 1mm*1.5mm）球囊沿交换导丝送到狭窄处在11大气压下预扩，满意后予EV3（Protégé 2.5mm*1.5mm）球囊沿交换导丝送到狭窄处在12大气压下预扩，满意后做路径图，在路径图指导下，通过快速交换，将EV3 6F保护伞送达右侧颈内动脉狭窄段远端约10CM处，退出交换导丝，予自彭式EV3（Acculink 6-8mm*40mm）支架沿保护伞导丝送到狭窄处，释放支架，造影见狭窄解除，支架远端仍有局限性狭窄约60%（图6）。将自彭式EV3（Protégé 6mm*30mm）支架送到原支架远端并部分重叠，释放支架，造影见支架贴壁良好，狭窄解除（图7），退下保护伞，造影见颈内动脉远端充盈良好，右侧大脑中动脉显影良好（图8），手术结束。 图1 右侧颈内动脉造影示右侧颈内动脉闭塞 图2右侧椎动脉造影见通过后交通动脉代偿右侧大脑中动脉 图3 微导丝在微导管支撑下快速旋转开钻颈内动脉闭塞处 图4 微导丝已经通过闭塞处 图5 退出微导丝，微导管造影见大脑中动脉显影 图6第一枚支架植入后情况 图7 第二枚支架植入后情况 图8 术后右侧颈总动脉动脉造影示右侧大脑中动脉供血满意 3 后期处理及结果 术后病人精神情况明显好转，6小时后拔除动脉鞘，予低分子肝素4100IU，皮下注射，2/d，维持1周；氯吡格雷(Clopidogrel) 75mg，每日1次口服，阿斯匹林100mg，每日口服1次。术后第2天，病人能自由下床活动，未再发左侧肢体乏力。术后第3天带药出院，术后7天TCD示右侧大脑中动脉血流情况正常，颈部血管彩超示支架贴壁良好。 讨论： 在缺血性脑卒中众多危险因素中，脑动脉狭窄或闭塞是缺血性卒中的独立危险因素，手术干预性治疗已有40年历史。脑动脉因多种侧支循环的存在，并不一定全部发生梗死，而侧支循环代偿以Willis环最充分，软脑膜支吻合最常见[1] 。本例患者右侧颈内动脉入口处闭塞后，右侧前循环血流通过右侧后交通动脉部分代偿，但后交通动脉无法保证充分的前循环的供血，致患者表现为右侧颈内动脉TIA表现。且由于长期低灌注最终导致右侧额顶叶多灶性脑梗死（动脉远端供血区）。 根据我国学者陆清声[3]手术经验, 约40%的颈内动脉完全闭塞者其远端流出道仍存在, 其原因可能为颅底动脉环的侧支循环有血液反流人颈内动脉所致。我们此病例术中见右侧后交通动脉代偿右侧大脑中动脉，再次验证了近端完全闭塞远端流出道仍存在的情况。虽然从1958年开始就不断有关于闭塞颈动脉血运重建的个案报道，但颅内动脉闭塞一直是临床治疗的一个难点。内科抗凝、抗血小板治疗往往起不到控制卒中发作的作用；外科颅内-颅外血管吻合术常受多种因素的限制，且临床研究中外科治疗组患者预后显著差于药物治疗组[4]，故该方法目前基本被放弃；近年来，颈内动脉内支架成形术（CAS）的应用逐渐增多，CAS与CEA的对照研究也正在进行之中[5, 6]。CAS可减轻颅内血管狭窄程度，提高缺血区血流供应，理论上说能降低后继卒中发生风险。 以往观点认为, 颈内动脉闭塞程度达100%的病人, 由于导丝无法通过完全闭塞的部位[7]，无法用支架成形术进行治疗。本例病人术中通过微导丝