病历书写基本规范-1-.pptVIP

手术安全核查记录(增加) 。卫生部已正式下发《手术安全核查制度》附有《手术安全核查表》。 术前小结要求记录术者术前查看病人的相关情况 术前讨论要记录具体讨论意见及主持人小结意见 手术同意书中不仅要求患者、经治医师签名，同时有术者的签名 二、强调查对制度，尤其手术病人； 三、病历书写细节上的要求 （一）、书写格式的修改和工作内容变化。 既往史中增加了食物过敏史； 术前小结增加了术者术前查看病人后签名； 术前讨论增加了一栏主持人小结； 麻醉的术前、术后访视及麻醉记录有调整； 麻醉、输血知情同意书增加了内容； 统一了病危（病重）通知单 （二）书写内容的修改增加 门急诊病历：增加了急诊留观记录及抢救记录书写要求。并要求留观记录应注明患者去向。 入院记录（原住院志，两名可通用）：对现病史、个人史，婚育史、月经史，家族史的书写做了详细的要求， 1、现病史中发病以来诊治经过及结果：对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。 2、辅助检查中要求分类按检查时间顺序记录检查结果，其他医疗机构所作的检查，应当写明该机构名称及检查号； 3、初步诊断中要求对待查病例列出可能性较大的诊断。如：腹痛待查:急性阑尾炎？ 4、不再要求有最后诊断 病程记录：首次病程记录增加了详细的写作要求。明确要求对诊断不明的写出鉴别诊断、并对下一步的诊治措施进行分析。诊疗计划提出具体的检查及