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狂犬病暴露预防处置（2009年版） 平山县营里乡卫生院防保科 2010年6月 狂犬病暴露的概念 狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或不能确定健康的狂犬病宿主动物抓伤、咬伤、舔舐粘膜或者破损皮肤处，或者开放性伤口、粘膜接触可能感染狂犬病病毒的动物唾液或者组织。 狂犬病的概念 狂犬病是由狂犬病毒引起的以侵犯中枢神经系统为主的人兽共患传染病。其主要临床表现为特有的恐水、怕风、怕光、咽肌痉挛、进行性瘫痪等。 人一旦发病，没有有效的临床治疗方法，100﹪死亡。暴露后处置是暴露后预防狂犬病的唯一有效手段。 携带狂犬病毒的动物多见于犬、猫、家畜（猪、牛、马等）和野兽等温血动物。 狂犬病的致病机理 通过神经进入分泌腺体在唾液中排出病毒 ? 进入大脑细胞引起全脑炎 ? 在神经系统中向心性移动 ? 通过肌肉周围神经末梢进入神经系统（1-3mm/小时） ? 病毒在伤口周围肌肉细胞中复制 ? 被动物咬伤而感染病毒 狂犬病的潜伏期 从暴露后数天到数年，一般20-60天。 主要的影响因素： 感染的病毒数量 病毒毒力强弱 暴露的严重程度 暴露的部位 本病全病程一般不超过6日，极少超过13天。几乎所有的狂犬病临床症状都会发展成为昏迷和死亡。 暴露后处置流程 ▲ 接诊人员应首先详细询问就诊者的受伤情况，对其暴露程度进行准确的分级，根据需要，要立即进行伤口处理；在告知暴露者狂犬病危害及应当采取的处置措施并获得知情同意后（必须填写知情告知书、医生和患者在相应位置签字）采取相应处置措施。 ▲ 一般情况下，暴露后预防处置流程如 下：伤口处理→注射狂犬病人免疫球蛋 白→接种人用狂犬病疫苗。 狂犬病暴露分级释义及处置原则 ◆Ⅰ级暴露： （1）接触或喂养动物 （2）完好的皮肤被舔 判定为Ⅰ级暴露者不需处置。 ◆Ⅱ级暴露：符合以下情况之一者 （1）裸露的皮肤被轻咬 （2）无出血的轻微抓伤、擦伤（①肉眼观察暴露处皮肤有无破损②当肉眼难以判断时，可用酒精擦拭暴露处，如有疼痛感，则表明伤及真皮层，皮肤存在破损属Ⅱ级暴露） 立即处理伤口并接种狂犬病疫苗。无明确伤口者可在患者指认的可疑部位进行局部消毒处理。确认Ⅱ级暴露且免疫功能低下的（如：65岁以上的老年人）或者Ⅱ级暴露位于头面部者按Ⅲ级暴露处置。 ◆Ⅲ级暴露：符合以下情况之一者 （1）单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤 “贯穿性”表示至少已伤及真皮层和血管，临床表现为肉眼可见出现。 （2）破损皮肤被舔 应注意皮肤皲裂、抓挠等各种原因导致的微小皮肤破损。 （3）粘膜被动物体液污染 常见情况有与家养动物亲吻、小孩大便时肛门被舔及其它粘膜被动物唾液、血液及其它分泌物污染。 ▲ 判定为Ⅲ级暴露者，立即处理伤口并注射狂犬病人免疫球蛋白，随后接种人用狂犬病疫苗。 ▲ 狂犬病人免疫球蛋白是狂犬病病毒的特异性的中和抗体，使用狂犬病人免疫球蛋白的目的是在病毒进入周围神经末梢前，迅速中和伤口内的病毒。 告知原则 卫生部及最高人民法院明文规定：在发生医患纠纷时，实行“举证责任倒置的分配规则”。即医疗机构不仅要就自己不存在过错方面承担举证责任，还要就医疗行为与损害后果之间不存在因果关系承担举证责任。因此必须向病人或监护人告知预防狂犬病的正确方案，包括注射狂犬病人免疫球蛋白。如果病人或监护人不愿意接受注射，就要求其在告知书上签字认可，以避免可能的法律纠纷。 伤口处理 ▲ 人被犬、猫等宿主动物咬、抓伤后，应立即进行受伤部位的彻底清洗和消毒处理。就诊时，只要伤口未愈合就应按以下步骤进行伤口处理。 ▲伤口处理包括彻底冲洗和消毒处理，对于预防狂犬病的发生具有重要意义。 首先，水流冲洗的机械力量能有助于减少伤口的病毒残留量；更重要的是狂犬病病毒对脂溶剂（肥皂水、氯仿、丙酮等）、75％酒精、碘制剂较为敏感。 伤口处理 无论暴露者是否自行处理过伤口，均应由医务人员按照下述步骤规范处理： 1、彻底冲洗：用肥皂水或清水彻底冲洗伤口至少15分钟。具体操作为： （1）首先使用一定压力的流动清水（自来水）冲伤口； （2）用20％的肥皂水清洗伤口（无法配制时也可