消化性溃疡-4.pptVIP

2004.05.25 消 化 性 溃 疡 (Peptic ulcer) 上海第二医科大学附属 新华医院消化内科周惠清 消化性溃疡的内镜照片 消化性溃疡的病理照片 消化性溃疡的大体形态 病因和发病机制(mechanism) 平衡学说 防 御 修 复 机 制 1. 上皮前: 粘液、HCO-3 2. 上皮细胞: 细胞顶面馍、细胞联接 3. 上皮后: 粘膜血流、表皮生长因 子、前列腺素E等 损 伤 因 子 一. 幽门螺杆菌（Helicobacter pylori, HP） 二. 非甾体类抗炎药 （non-steroidal anti-inflammatory drug, NSAID） 三.胃酸和胃蛋白酶 四.其它 ①吸烟;②遗传;③应激(stress);④胃十二指肠运动异常 幽门螺杆菌致病机制 （一）致病物质 （二）致病学说 致 病 物 质 粘附因子 尿素酶 空泡毒素蛋白(Vacuolization cytotoxin A, VacA) 细胞毒素相关基因蛋白 (Cytotoxin associated gene A, CagA) 致 病 学 说 幽门螺杆菌-胃泌素-胃酸学说 十二指肠胃上皮化生学说 十二指肠粘膜碳酸氢盐分泌减少 “漏屋顶假说”— GU 综合因素假说 — DU 幽门螺杆菌-胃泌素-胃酸学说 炎症破坏、免疫损伤等 D细胞与生长抑素减少 尿素分解，产氨增多 pH 增高 十二指肠胃上皮化生学说 碳酸氢盐分泌受损 幽门螺杆菌感染 十二指肠粘膜分泌HCO3-减少 粘膜屏障破坏 溃疡形成 二、非甾体类抗炎药 与GU关系更大；与种类、剂量、疗程、年龄、溃疡病史、Hp感染、吸烟、药物等有关 【机制】 ① 细胞毒损害 ② 抑制COX-1（前列腺素E合成减少） 四、其它因素 ① 吸烟 ② 遗传 O 型血人群 ③ 应激 ④ 胃十二指肠运动异常 GU 运动减弱 DU 运动增快 病理(histopathology) 部位: DU球部多见，前壁多见 GU胃角多见，小弯多见 数目: 单发多见 大小: DU直径10mm多见 GU直径20mm多见 形态：圆形或椭圆形多见 深度：浅者超过粘膜肌层，深者可达浆膜层 上腹痛基本特点 “慢、节、奏”： ①慢性过程呈反复发作 ②上腹痛呈节律性 ②发作呈周期性 GU: 与食物接触伤口有关 进食-疼痛-缓解 DU: 与胃酸接触伤口有关 疼痛-进食-缓解-疼痛 特殊类型的消化溃疡 巨大溃疡 老年人溃疡 无症状溃疡 复合溃疡 幽门管溃疡 球后溃疡 消化性溃疡内镜下分期-1 消化性溃疡内镜下分期-2 消化性溃疡内镜下分期-3 治 疗（management） 消除病因 缓解症状 愈合溃疡 防止复发 防治并发症 二、药 物 治 疗 ⒈抑制胃酸药物 ①H2受体阻滞剂 ②质子泵抑制剂 ⒉保护胃粘膜药物 ①铝剂 ②铋剂 ③前列腺素类 ① H2受体阻滞剂 西米替丁 800mg qN or 400mg bid 雷尼替丁 300mg qN or 150mg bid 法莫替丁 40 mg qN or 20 mg bid 尼扎替丁 300mg qN or 150mg bid ② 质子泵抑制剂 奥美拉唑 20 mg qd 早餐前 兰索拉唑 30 mg qd 早餐前 潘托拉唑 40 mg qd 早餐前 雷贝拉唑 20 mg qd 早餐前 埃索美拉唑 20 mg qd 早餐前 2. 保护胃粘膜药物 ① 硫糖铝或铝碳酸镁 1g qid ② 米索前列醇 200ug qid ③ 枸橼酸铋钾 120mg qid 1.根除幽门螺杆菌三联疗法方案 质子泵抑制剂或胶体铋 抗生素 PPI 常规剂量的两倍 克拉霉素 0.5~1.0g/d (如奥美拉唑40mg/d) 阿莫西林 2.0g/d 枸橼酸铋钾480mg/d 甲硝