胸痛的识别-2.pptVIP

胸痛的识别 屏边县人民医院内一科 张玉强 胸痛的临床意义 临床上的胸痛不仅仅是指解剖学胸部范围内的疼痛感受，同时也包括因为胸部疾病所导致的其他部位的疼痛，即放射痛； 原因多样，疼痛程度不一，且不一定与疾病的部位和严重程度相一致； 以急性胸痛、胸部不适为主诉来诊者十分常见； 超过30种疾病可有胸痛表现 胸痛常见的病因 1、胸内结构病变 ⑴心源性胸痛:心绞痛、急性心肌梗死、急性心包炎、风心病；⑵非心源性胸痛：主动脉夹层、肺炎、肺梗死、急性胸膜炎、胸膜间皮瘤、自发性气胸、肺癌、纵隔炎、纵隔脓肿、纵隔肿瘤及膈疝、反流性食管炎、食管异物、食管破裂、食管癌、食管裂孔疝等； 2、胸壁组织疾病 带状疱疹、急性乳腺炎、皮下蜂窝组织炎、非化脓性肋软骨炎、肌炎、肋间神经炎、肋骨骨折等； 3、膈下脏器病变 膈下脓肿、肝脓肿、脾梗死、胆石症、肝癌破裂等； 4、功能性疾病：心脏神经症 急性胸痛诊断思路 病史、体格检查、辅助检查（ECG、胸片）、检验等 区分胸痛系心源性（冠状动脉）或非心源性 判断危险程度 了解胸痛特点 发病年龄 疼痛部位：包括疼痛部位及其放射部位 持续时间 疼痛性质 伴随症状 影响疼痛的因素：发生诱因加重与缓解的因素 既往病史 体格检查 生命体征:体温不升、血压90/60mmhg、心率100次/分，应立即积极治疗； 皮肤：注意颜色、有无出汗、皮疹； 触诊：有助于发现局部肿块、压痛、液波感和呼吸动度异常； 叩诊：双侧对比，可发现气胸、胸腔积液或肺实变； 听诊：了解双侧呼吸音差异、干湿啰音、心脏杂音等。 危及生命的胸痛 心源性胸痛：急性冠脉综合征（不稳定性心绞痛、急性ST段抬高型心肌梗死，急性非ST段抬高型心肌梗死) 非心源性胸痛：主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸 急性冠脉综合征：一、典型心绞痛 诱因：常因劳累、寒冷刺激、精神紧张、情绪激动、饱餐诱发； 部位及范围：常位于胸骨后，部分在胸骨左缘，可波及心前区，并向左肩、左臂内侧乃至左小指放射，也可累及颈部、后背、上腹部；甚至单纯表现为上述其他部位的疼痛，而无胸痛症状； 性质：钝痛或不适感，可有压迫、紧缩、憋闷、窒息、堵塞、沉重、烧灼感，较少表现为剧烈疼痛； 持续时间：由轻渐重，可持续数分钟，很少30分钟； 缓解因素：舌下含服硝酸甘油1—5分钟或停止诱发症状的活动数分钟内可缓解 急性冠脉综合征：一、典型心绞痛 病因：冠状动脉粥样硬化为最常见原因，冠状动脉痉挛、先天性冠脉异常、主动脉瓣狭窄、二尖瓣狭窄、肥厚型心肌病或控制不良的高血压患者也可以发生心绞痛；主动脉瓣反流、扩张型心肌病、严重贫血、心动过速、甲亢及发热时也可发生心绞痛。 急性冠脉综合征：二、急性心肌梗死 病因及诱因:春、冬季多发，与心绞痛相似； 先兆：半数以上患者在发病前数日可有乏力、胸部不适、烦躁、气急、心绞痛发作，尤其原有心绞痛加重最为突出； 症状特点：1.疼痛：与心绞痛相似，但持续时间长，可达数小时或数天，休息或含服硝酸甘油不能缓解，患者常有烦躁不安、出汗、恐惧，有濒死感；表现为其他部位疼痛时，易误诊为胃溃疡穿孔、急性胰腺炎、牙痛等等；2.全身症状：可有发热、心动过速、恶心、呕吐、肠胀气、呃逆（下壁心肌梗死常见）；3.心律失常：以室性早搏最为常见；4.低血压和休克：早期常因疼痛引起，若疼痛缓解而收缩压低于80mmhg,且伴有烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、大汗淋漓等症状，即为休克表现，严重者可迅速死亡；5.心力衰竭：以急性左心衰最常见，少数可表现为首发症状。 主动脉夹层：较少见但极为凶险的心血管急症！ 病因：过去以先天性主动脉中层发育不良如马凡综合征常见，近年来以高血压、动脉粥样硬化为病因的发病比例逐渐升高； 临床表现特点：1.疼痛 突发剧烈疼痛为发病时最常见的症状，其强度比部位更具有特征性，从一开始发作即非常剧烈、难以忍受，呈撕裂或刀割样，并伴有烦躁不安、焦虑、恐惧和濒死感，且为持续性，镇痛药物难以缓解；另一重要特点，当夹层分离沿主动脉伸展时，疼痛部位也可以逐步转移；2.休克；3.其他系统症状（血流转移或血肿压迫导致）：外周动脉搏动减弱或完全消失、昏迷、偏瘫、截瘫、咳嗽、呼吸困难等等 辅助检查：CT、磁共振（MRI)、主动脉造影 张力性气胸：肺部破口与脏层胸膜形成单向活瓣，空气只进不出！ 危险因素：有吸烟、慢性阻塞性肺疾病、基础肺部病变史和突发气压改变。 症状：胸痛和呼吸困难，后者很严重，处理不及时，可迅速出现严重缺氧、休克、昏迷、甚至死亡。 查体：病变侧无呼吸音或叩诊为