血液学第五章.pptVIP

第五章 造血检验的基础 第一节 血液病诊断中的应用 血液病是原发于造血组织或与造血组织密切相关的血液系统病变，与血液组成一样可分为血液有形成分和血液无形成分两大类疾病。造血检验要研究，或者说要解决的是血液病中有形成分所造成的各种疾病的诊断、疗效观察和预后判断问题，以及病因和发病机制等的基础研究。其中有些疾病已将造血检验技术用于临床，获得比较好的结果，有些还在探索阶段。 一、干细胞疾病 血液病中的干细胞疾病的概念是随着细胞生物学和分子生物学技术的发展，在上世纪90年代提出，并被逐步认识的，目前比较一致的看法是其包括骨髓增生性疾病（MPD）、白血病（leukemia）、一部分再生障碍性贫血（AA）、阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）、原发性的骨髓增生异常综合征（MDS）、浆细胞疾病（PCD）、以及恶性组织细胞病（MH）等属此类。由于这些疾病都属于恶性或难治性疾病，对患者和医务人员来说，及时作出诊断、避免误诊就显得十分重要。这在很大程度上依赖造血检验的结果 （一）??? 一般造血检验的应用 一般造血检验是用光学显微镜通过对血片、骨髓涂片的普通染色（如瑞—姬染色）和细胞化学染色（如POX、AS—DCE和a-NBE等）对造血细胞的观察，以及通过造血组织病理学特征分析，进行相关干细胞疾病的诊断和鉴别诊断工作。 1．? 确诊白血病 世界范围内急慢性白血病的明确诊断首推骨髓涂片检查，这是其他检验方法不能替代的。无论对白血病定义有怎样的变化，骨髓涂片中未成熟白血病细胞异常增生是急性白血病的特征性标志；而不同阶段血细胞异常增生总是慢性白血病的诊断依据。在此基础上，造血组织的病理检查可查证有白血病细胞的灶样生长以及对正常造血组织的损害；各种细胞化学染色可以对不同系列的白血病细胞辅以形态学分类，如急性粒细胞白血病或急性淋巴细胞白血病等。同时，骨髓检查也能将白血病与各类型的类白血病反应作出鉴别。 2 该疾病的诊断过程也是与反应性（炎症）组织细胞增多的鉴别。虽然理论上只要骨髓涂片上出现异常组织细胞（一般认为有5种类型：多核巨组织细胞、吞噬性组织细胞、异常组织细胞、单核和淋巴组织细胞）就能确诊，但往往形态不好掌握，必须借助患者的临床表现来综合诊断，不少是死亡后的诊断。因此，在骨髓涂片不能确定时，及时的骨髓组织病理检查可起相当大的作用。切记在该病诊断上可考虑骨髓组织病理一起分析。 3 浆细胞病的诊断 浆细胞病包括孤立性或多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症、重链病、一过性或持续性的高免疫球蛋白血症以及浆细胞白血病。这类疾病通常以各种单克隆性免疫球蛋白增高为特征，因此，临床上有时不太关注造血的检查。其实有不少浆细胞病无明显的免疫球蛋白异常，或者是继发性的免疫球蛋白异常，以至发生误诊误治。所以必须强调造血检验中的浆细胞形态和数量观察，只有异常的浆细胞形态改变（如多核浆细胞和火焰样浆细胞）并达到一定的数量才有价值。另一方面，与其他白血病诊断不同，浆细胞在骨髓中的数量不是浆细胞白血病的诊断依据，只有外周血中浆细胞数超过白细胞总数的20%才有意义。 （一）??? 特殊造血检验的应用 特殊造血检验是用免疫学技术对造血调控有影响的细胞因子检测，用细胞生物学技术对造血细胞或病理细胞的体外培养检查和细胞培养后的染色体分析，以及细胞增殖、调亡检查，用分子生物学技术对相关基因突变、基因缺失和融合基因的检测等。 1．??? 白血病的分型诊断 白血病在上个世纪主要使用形态分类分型方法，但随着研究的深入和治疗的需要，一般造血检验虽然能诊断白血病，但不能完全满足临床的需要。比如混合性白血病和未分化细胞白血病的诊断，可以借助分子生物学的方法。在白血病细胞具有髓系特征表达的基础上，出项IgH基因重排或TCR基因重排的表达，才是混合性白血病的明确依据；而分子生物学检查若不能显示任何造血系统特征基因改变的，才是真正的未分化细胞白血病。Ph染色体的确定对慢性粒细胞白血病的诊断是十分必要的，以染色体G带显色技术或FISH方法可很好地检测出ph染色。这不仅用于慢性粒细胞白血病的诊断和鉴别，在不少急性白血病中也有表现，如急性淋巴细胞白血病，Ph阳性的可达5%。当然Ph染色体也可分子生物学技术，在bcr/abl融合基因水平来确定，就像FAB-M3a中90%以上存在（15；17）及PML/RARa融和基因一样。研究发现90%的急性淋巴细胞白血病、97%的急性髓系白血病、95%的慢性粒细胞白血病、100%的Barkitt淋巴瘤和93%的非Barkitt淋巴瘤都有非随机的染色体畸变，是细胞生物学技术显示其巨大应用潜力的地方 2．??? 再生障碍性贫血和阵发性睡眠性血红蛋白尿症的诊断 再生障碍性贫血中有一类是内源性干细胞缺陷引起的，此类通常被称为原发性再生障碍性贫血。这类再生障