【2018年最新整理】宝源丰禽业火灾事故案例.ppt

宝源丰禽业有限公司 火灾之殇 近13年来国内火灾爆炸事故遇难人数最多的事故 3日6时06分，位于吉林省德惠市米沙子镇的宝源丰禽业有限公司发生火灾，当班人员被困。 据国家安监局消息，事故当天刷卡上班的395名工人中，死亡121人，76人受伤，17234平方米主厂房及主厂房内生产设备被损毁，直接经济损失1.82亿元。 远望火灾现场 过火面积达17234平方米 过火面积相当于4个足球场，厂房楼顶被炸毁。 火灾现场内部图片 火灾现场内部图片 一天9次刷新死伤者数据 当日上午10时左右火势基本得到控制。 之后官方通过微博不断通报现场救援情况和死伤人数。 10时20分：死亡1人，重伤7人 　　10时50分：火灾现场已发现死亡人员43人 　　11时55分：死亡人数上升至55人 　　12时46分：火灾已造成61人死亡 　　14时35分：共造成93人遇难，54人受伤 　　15时20分：共造成112人遇难 　　16时：共造成113人遇难 　　16时25分：共造成119人遇难 　　6月4日 早7时30分：事故已造成120人死亡，其中1人为送往医院途中死亡 事故直接原因 宝源丰公司主厂房一车间女更衣室西面和相连的二车间配电室的上部电气线路短路，引燃周围可燃物。当火势蔓延到氨设备和氨管道区域，燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸，大量氨气泄漏，介入了燃烧。 造成火势迅速蔓延的主要原因： 造成重大人员伤亡的主要原因： 一是起火后，火势从起火部位迅速蔓延，聚氨酯泡沫塑料、聚苯乙烯泡沫塑料等材料大面积燃烧，产生高温有毒烟气，同时伴有泄漏的氨气等毒害物质。 二是主厂房内逃生通道复杂，且南部主通道西侧安全出口和二车间西侧直通室外的安全出口被锁闭，火灾发生时人员无法及时逃生。三是主厂房内没有报警装置，部分人员对火灾知情晚，加之最先发现起火的人员没有来得及通知二车间等区域的人员疏散，使一些人丧失了最佳逃生时机。四是宝源丰公司未对员工进行安全培训，未组织应急疏散演练，员工缺乏逃生自救互救知识和能力。 间接原因 1、宝源丰公司安全生产主体责任根本不落实。 2、公安消防部门履行消防监督管理职责不力。 3、建设部门在工程项目建设中监管严重缺失。 4、安全监管部门履行安全生产综合监管职责不到位。 5、地方政府安全生产监管职责落实不力。 事故性质 经调查认定，吉林省长春市宝源丰禽业有限公司“6·3”特别重大火灾爆炸事故是一起生产安全责任事故。 1.车间如迷宫根据工人描述绘制的事故示意图 车间如迷宫 宝源丰的厂房是一个东西向的长方形。东侧为1车间，西侧是2车间。两个车间上有链条相连，1车间主要负责挂鸡、去头、去爪、开膛、冲水、掏油（屠宰）；2车间负责分割鸡腿、鸡架、包装（分割）。 逃生者们说，两个车间格局类似，平时上班，工人们从2个车间的南门进厂房，更衣室、换靴室、消毒室由南向北一字排开。中间有办公室、机修室、配电室组成的隔断，这些隔断将南部隔成迷宫一样，向南逃生的基本都没出来。 2.厂门反锁成工人逃生最大障碍 事故发生后不到一小时，职工家属21岁的姜国超就赶到现场。看到火势渐猛，想打开车间逃生门，但用尽全力，锁着的门依然纹丝不动。 他破窗进入更衣室，那里与火情最重的二车间仅一墙之隔，木质更衣箱已烧毁近半，母亲的手机就在箱内。 厂门反锁成工人逃生最大障碍 沙子镇一位村民回忆，昨日早6点多，他们被几声爆炸声惊醒，随后大火雄起，迅速蔓延至用于禽类屠宰加工的单层钢结构厂房。村民迅速赶到事故现场，但厂房大部分门被锁住了，村民合力把门撬开后，只见四、五十人躺在地上，“有生有死”。 “在统计死亡人数时为什么从40多人一下子增加到100多？就是因为在门口发现了大量遗体。”安监总局局长杨栋梁在事故分析会上如是说。 车间锁门为防止员工老上厕所 紧锁的大门，湿滑的地面，笨重的雨鞋、易燃的墙体，复杂的地形……这些相加，让生产车间变成了牢笼。 伤者陈洪武说，当时车间有300余人，工人上班后，大多数门都会上锁，仅留一个侧门。“上厕所必须要班组长同意，这时才能打开门。”曾在这里工作过的李姓男子说。 为什么要锁门？企业的官方说法是防止工人在工作期间随意走动，影响生产秩序。而在福阳医院外寻找失踪亲属的刘先生则直言：“厂里百分之七十是女员工，锁门是为了防止女员工老上厕所，耽误生产。” 3.液氨凶猛：氨气中毒成为致死主因 福阳医院医务科长陈景仁称，受伤致死的原因有烧伤、氨气中毒等，最主要的原因是氨气中毒引发呼吸道水肿。 根据医学上的解释，氨气一旦被呼入肺后容易通过肺泡进入血液，与血红蛋白结合，破坏运氧功能。短期内吸入大量氨气后可出现流泪、咽痛、声音嘶哑、咳嗽、胸闷、呼吸困难等症状，严重者可发生肺水肿、