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社保医疗 知多少？ SH飞鹰训练课程 —— 城镇职工 —— 外来人员综合保险 上海市社会保险的缴费比例—— 种类 交纳对象 医疗保险 养老保险 失业保险 生育保险 工伤保险 合计 城镇保险 个人交纳 2% 8% 1% 　 　 11% 企业交纳 12% 22% (3%个人账户） 2% 0.5% 0.5% 37% 小城镇保险 企业交纳 5% 17% 2% 0.5% 0.5% 25% 外来综合保险 12.5%（意外伤害、住院医疗、养老补贴） 12.5% 上海市城镇保险保险责任—— 1.普通门诊医疗费用 2.普通住院医疗费用 3.门诊大病医疗费用 自付段 个人帐户段 普通门急诊医疗费用的支付—— 个人帐户用 完后自付额 自付段用完后 个人自付比例 在职职工 55岁以上 1500 30% 45-54岁 1500 40% 44岁以下，2000年底前工作 1500 50% 2001年1月后工作 1500 50% 共付段 ￥1500 起付线以下 (自付) 封顶线以上 (地方附加共付) 起付线到封顶线 (统筹基金共付) 住院医疗费用的支付—— 起付线 自付比例 自付比例 在职职工 1500 15% 20% 退休人员 2000年底前退休 5% 8% 20% 2001年初后退休 8% 8% 20% * 封顶线为70,000元！ ￥70,000 门诊大病和家庭病床费用的支付—— 自付比例 封顶线以上 (地方附加共付) 门诊大病 在职职工 15% 20% 退休人员 8% 20% 家庭病床 20% 20% —— 门诊大病包括重症尿毒症、恶性肿瘤化学治疗和放射治疗等； —— 无起付线，封顶线为70,000元！ 外来人员综合保险的住院医疗待遇—— 一、 外来从业人员在参加综合保险期间因患病或者非因工负伤住院的，住院发生 的 医疗费用： 起付标准以下的部分，由外来从业人员自付； 起付标准以上的部分，由综合保险基金承担80％，外来从业人员承担20％ 住院医疗费用的起付标准为上年度全市职工年平均工资的10％。  二、 用人单位和无单位的外来从业人员缴费满三个月的，享受住院医疗待遇的 最高额为上年度全市职工年平均工资； 三、 连续缴费满六个月的，享受住院医疗待遇的最高额为上年度全市职工年 平均工资的2倍； 四、 连续缴费满九个月的，享受住院医疗待遇的最高额，为上年度全市职工年 平均工资的3倍； 五、连续缴费满一年以上的，享受住院医疗待遇的最高额，为上年度全市职工年 平均工资的4倍。 案 例— 1 员工张三，1968年生。2006年共发生门急诊医疗费用4000元。假设2006年全市年平均工资为29569元，其个人帐户当年金额为1000元，目前门急诊的自负段为1500元，问张三当年门急诊自付医疗费用为多少，医保支付了多少？ 自 付：1000+1500+（4000-1000-1500）*50% = 3250元 医 保：（4000-1000-1500）*50% = 750元 1000 1500 （4000-1000-1500）*50% 个人账户段 自付段 共付段 案 例 — 2 员工张三，1968年生。2006年住院, 住院费用为10000元。假设2006年全市年平均工资为29569元，目前住院的起付线为1500元，统筹基金最高支付限额为70000元。问张三需自负住院费用多少元？医保支付了多少？ 自付：1500+（10000-1500）* 15% = 2625 元 医保：（10000-1500）* 85% = 6375 元 1500 1500 - 70000 70000以上 起付线以下 起付线上封顶线下 封顶 线上 案 例 — 3 员工张三，1968年生。2006年门诊大病费用为150000元。假设2006年全市年平均工资为29569元，问张三需自负费用多少元？医保支付了多少？ 自付：70,000*15% +（150,000-70,000）*20% = 26,500 元 医保：150,000-26,500 = 123,500 元 70,000（目前） 最高支付额 商业医疗保险的空间： 建议： 对自付段和自付比例进行合理的补偿 —— 重疾类险种（长保无忧、女性险） 对入院期间的收入损失补偿 —— 每日住院现金（附加康宝……） 费用补贴 —— 单人病房、伙食费（附加康宝） 局限性： 低保障、广覆盖，保而不包！ 个人负担比例大大增加； 以收定支：降低支付水平的可能性，更严格控制用药 范围、医疗项目范围和标准。 每个客户都需要周全的保障， 让我们把最合适的产品带给每个人！ 理财规划师： 姜华