补发库支票申请书.DOCVIP

縣 庫 支 票 換 發 申 請 書 附 件 :送還原支票一紙 臺北縣政府財政局 收件日期 : 收件編號 :換字第 號 查下列縣庫支票，應請換發，茲將原支票退還，並依照規定覓具連帶保證人，倘有虛偽情事發生損害或糾紛，均由連帶保證人與申請人負擔連帶賠償責任，並放棄先訴抗辯權。請查照。 此 致 臺北縣政府財政局 申請人： 　　　　　　　　　　　　(簽章)　連　帶　保　證　人： (簽章) 主辦會計人員 機關長官或 (姓名或名稱) 地 址： 授權代簽人 地址： 身分證號碼： 身分證號碼： 出生年月日： 與申請人關係： 電 話 號 碼： (付款憑單印鑑章) 原 支 票 記 載 事 項 換 發 支 票 記 載 事 項 申 請 換 發 原 因 簽發日期 年 月 日 號 碼 受款人姓名或名稱 ( )一.票面污損、字跡模糊不清 ( )二.發票期逾一年或跨年度 ( )三.受款人錯誤且跨年度 ( )四.金額錯誤且跨年度 ( )五.其他 受 款 人 姓名或名稱 收 件 人 姓名或名稱 地 址 地 址 金 額(中文大寫) 領 取 方式 支 付 科 換 發 支 票 記 載 事 項 原支用機關名稱 付款憑單收件編號 簽發日期 * 支票號碼 * 受 款 人 姓名或名稱 領取方式 地 址 金 額(中文大寫) NT$ 收 印 查 支 科 局 件 鑑 票 登 核 換 記 對 核 發 長 長 附註:1.支用機關申請換發，請在申請人簽章處，加蓋付款憑單簽證印鑑章。 2.受款人或執票人申請換發時，應備具經財