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The Missed Lesson of Sir Austin Bradford Hill Carl V Phillips Karen J Goodman 摘要 1965年Hill发表了一篇标志性文章，其中一些观点对于目前进行流行病学研究十分重要。 不幸的是，这篇文章几乎仅作为推论病因时“Bradford-Hill标准”被引用，尽管Hill明确指出确定病因效应不能建立在一套规则之上。 Hill被忽视的一些重要观点是如何基于流行病学证据做决定。他建议流行病学家不要过度强调统计显著性检验，给出了系统误差经常大于随机误差的观察结果。他令人信服和直观的示例指出，在决定采取健康促进干预措施时需要考虑成本和效益。 与当初Hill提出这些观点时一样，目前我们仍需要这些观点，它们提供的一些方法可显著增加健康科学对制定决策的贡献。 前 言 前言 1 Austin Bradford Hill的“The Environment and Disease: Association or Causation?”（环境与疾病：关联或病因？）是卫生研究中最常被引用的文章之一。 他在文章中提出的内容，目前通常被称为“Bradford-Hill 标准”。其中共有9个方面需要在从流行病学资料中观察到的统计关联进行病因推论时加以考虑。 Hill提出的这9个需要考虑的问题仍经常被讲授给流行病学的学生，并被指定为“病因标准”的参考。 前言 2 具有讽刺性的是，这篇文章有名是因为它提供了一个清单用于推断病因，但Hill本人并不主张这么做。 Hill明确指出自己并不相信能为证据制定任何必须遵守的法则，强调自己的9个观点（p.299）对于确定病因既不必要、也不充分。 当Hill发表的文章被演化成一个清单时，他对于如何直观地评估病因的建议就几乎全部被遗失了。同时，Hill文章的洞察力和对重要方法学和政策问题的潜在贡献，很大程度上被忽视。 这篇文章的目的在于提醒人们注意Hill文章中很少被引用的最后一页和目前很少被讲授的那部分内容。 分 析 分析 1 Hill对过度强调统计显著性检验的警告 人们原来的错误是在样本量不足的情况下得出结论，取而代之的是另一种错误，即将统计显著性看做采取行动的必要和充分条件。 四十年过后，这种情况几乎未发生改变。 研究者还是经常这样发表结果，好像统计显著性和P值对于做决策十分有用，而留给决策制定者的信息并不充分。 分析 2 人们对于Hill的建议，有一点理解得很充分。 强调P值（更不要说是否具有显著性）遭置疑已有数十年。 目前教科书中常用的方法是估计效应大小，用带可信区间的点估计表示，这也是通常的报告形式，尽管实际上可信区间范围往往被忽略，仅被解释为统计显著性检验，即只注意这个范围是否包括0。 报告可信区间为估计暴露与结局的关联提供了更多的信息。例如，两个测量效应，其中一个数值大、可信区间较宽，一个数值小、可信区间较窄，两者的P值可能相同，但前者的关联强度可能更大。这对得出科学结论和做决策具有重要启示。 分析 3 人们对系统误差问题的理解并不充分。 任何对随机抽样误差进行的统计检验都不能告诉我们测量误差、混杂和选择偏倚。最近五年来，流行学发展了定量这些误差的方法（可能更重要的是，对我们为什么要这样做的争论）。 三十多年前，Hill已经注意到自己的一项研究很可能存在选择偏倚（虽然他当时并没有使用这个术语）。他提出疑问“当我知道其它来源的误差可能很大时，为什么我要做一个言过其实的有关精确性的统计检验”。 他得出的结论是，研究产生的随机误差和系统误差都不可能解释观察到的关联。虽然他的处理方法并不恰当，但他的确给我们明确提出警告，不要错误地把统计精度作为正确性。 分析 4 尽管现代流行病学家已经从使用显著性检验变为使用可信区间，引入系统误差的定量方法，但仍忽视Hill其它重要观点。 Hill寻求解决进行病因推论后如何决定是否采取行动。他在最后几个段落中，就来自对流行病学中病因和效应思考的政策建议中提出了重要评论。由于“我们的目标通常是采取行动”，对政策的思考是科学重要性的核心。 流行病学家对与其研究相关的政策制定的态度很矛盾。在基金申请书和研究报告的前言部分，流行病学家根据很快可获取实际效益证明其高花费的研究很正当。但