子宫平滑肌瘤临床路径表单医师版.docVIP

xx医院子宫平滑肌瘤临床路径表单医师版 住院号: 姓名: 性别: 年龄： 科别: 适用对象: 第一诊断为子宫平滑肌瘤 患者 行经腹子宫全切 / 次全切除术 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院天数: ≤11天 实际住院天数: 天 出院诊断： 　　　　　　　　　　　　　　　 时间 住院第1～３天 年 月 日 主要诊 疗工作 □A1询问病史及体格检查完成病历书写上级医师查房完成术前准备与术前评估根据体检、结果等，行术前讨论，确定手术方案完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写 重点 医嘱 长期医嘱： □ B1妇科二级护理 □B2 流食　　□B3陪护 □B4阴道冲洗 临时医嘱： □B5妇科检查 □B6阴道清洁度检查 □B7 血常规 、尿常规 、大便常规 □B8 凝血功能 □B9 肝功能 □B10肾功能 □B11电解质 □B12血糖 □B13 定血型 □B14心电图 □B15胸部X片 □B16 盆腔、腹部常规B超检查（肝胆胰脾肾） □B17 感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等） □B18宫颈刮片（有条件可选择TCT或CCT） □B19阴道上药 术前医嘱： □B20通知手术室手术方式：拟 上午 / 下午 时在腰麻/连续硬膜外麻醉/联合麻醉下行经腹子宫全切 / 次全切除术头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟；+甲硝唑 知情 告知 □C1 知情谈话签字 □C2 大型医疗设备检查同意书签字 □C3 贵重药品或自费药品同意书签字 □C4签署手术知情同意书 □C5麻醉医师查看患者完成麻醉知情同意书 □C6签署“输血知情同意书” □C7向患者及家属交待围手术期注意事项 变异记录 □ 无 □ 有 医师签名 时间 住院第2～4天（手术当日） 年 月 日 主要诊 疗工作 □A1完成手术术者完成手术记录完成术后病程 上级医师查房 重点 医嘱 长期医嘱：头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟；+甲硝唑?） 临时医嘱： 知情告知 □C1向患者及家属交代病情及术后注意事项 变异记录 □ 无 □ 有 医师签名 时间 住院第3～5天 （术后第1日） 年 月 日 主要诊 疗工作 □A1上级医师查房，注意病情变化完成常规病历书写 注意腹腔引流量 注意观察体温、血压等 重点 医嘱 长期医嘱： □ B1术后常规护理 □ B2一级护理 □ B3排气后流食 □ B4陪护 □B5留置引流管，接袋计量 □B6碘伏阴道擦洗 □B7抗菌素 □ B7根据病情静脉补液 临时医嘱: □B8血、尿常规检查（术后1～3天内完成） □B9必要时查电解质 □B10止血药（必要时） □B11拔除尿管（留置24小时者） 知情告知 变异记录 □ 无 □ 有 医师签名 时间 住院第4～6天 （术后第2日） 年 月 日 主要诊 疗工作 □A1上级医师查房完成常规病历书写 重点 医嘱 长期医嘱： □ B1术后常规护理 □ B2一级护理 □ B3排气后流食 □ B4陪护 □B5会阴擦洗 □B6抗菌素 □B7根据病情静脉补液 □B8拔出腹腔引流管（酌情） 临时医嘱: □B9换药 □B10对症处理 知情告知 变异记录 □ 无 □ 有 医师签名 时间 住院第5～7天 （术后第3日） 年 月 日 主要诊 疗工作 □A1上级医师查房完成 重点 医嘱 长期医嘱： □B1Ⅱ～Ⅲ级护理 □ B2普食 □ B３陪护 　　 □B４必要时会阴擦洗 □B5必要时抗菌药物治疗 临时医嘱: □B6换药 □B7对症处理 知情告知 变异记录 □ 无 □ 有 医师签名 时间 住院第