小作坊统计表.docVIP

食品生产加工小企业小作坊基本信息表 名 称 详细地址 邮政编码 成立时间 负责人姓名 身份证号码 联系电话 营业执照编号 产品名称 包装情况 □是 □否包装方式 食品标签 □有 □无 使用的添加剂名称 主要销售区域 主要销售方式 实际年产量 主要产品产量 员工人数 有健康证员工人数 生产状况 □正常生产 □季节性停产 □停产 执行标准 □国家标准 □行业标准 □企业标准 □无标准 原料把关方式 □自检 □索要合格证明文件 □不把关 生产设备情况 主要设备名称 规格型号 数量 生产设施情况 生产场地（㎡）：生产车间（㎡）：仓库（㎡）： 出厂检验方式 □委托检验 □部分自检 □出厂不检验 签订承诺书 □已签订 □未签订 □不签订 调查结论 □是小作坊 □不是小作坊 □无法确定 小作坊负责人签字： 调查人签字： 年 月 日 年 月 日 备注：建立小作坊基本信息档案材料 营业执照复印件； 食品标签样本； 原料进货查验制度； 产品执行标准制度； 出厂检验制度食品生产加工小企业小作坊基本信息表 (以上资料均需加盖公章或负责人签字