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“翻转”体位下联合入路手术在不稳定型三踝骨折中的应用 汤瑞新1 唐 淼1 三踝骨折作为一种常见的关节内骨折，容易造成胫距关节发生改变、胫骨远端关节面破坏、以及下胫腓联合损伤及其他不良后果，从而影响踝关节以及下肢的活动功能。手术多需要从三个不同的平面进行复位和固定，常规的仰卧位或俯卧位存在后侧骨块的显露不充分，致使术者在操作时多有不便，所以合理的手术方案和体位，有利于手术者操作，从而节省手术时间、减少感染率、降低失血量。我科于2011年12月至2013年12月间，分别对22例三踝骨折患者采用该手术方式，并经随诊观察，取得良好疗效，本文对其应用方法和临床效果进行总结。 一 资料与方法： 1.1病例资料 本组22例，均为闭合性骨折,男14例，女8例；左踝15例，右踝7例；年龄24-51岁，平均年龄37.5岁。受伤原因：交通伤10例、坠落伤8例、扭伤4例。依据Lauge-Hansen[1]骨折分型：旋后-外旋型14例，旋前-外旋型8例。临床症状为踝部肿胀、疼痛，踝关节活动受限。受伤至手术时间为5-14d，平均7d.肢体肿胀消退后均由同一组医生完成。 1.2手术方法 患者取“翻转”体位，患肢绑气囊止血带，对患者行全麻或椎管内麻醉。常规消毒铺巾,采用腓骨远端后外侧切口，远端弧向外踝尖。注意保护腓肠神经，沿外侧间室与踇长屈肌之间分离；显露后踝骨折块后，通过克氏针操作直视下将骨折块撬拨整复并行临时固定，C臂机透视下观察复位效果，然后从后向前钻孔用2-3枚3.5mm拉力螺钉固定，以防止骨折块旋转，粉碎性骨折或拉力螺钉不能有效固定的患者我们采用桡骨远端支撑钢板内固定。如果术中复位困难，可联合内踝切口对后踝骨折块行进一步调整复位并固定。将腓骨长短肌〔外侧间室）向外侧牵拉,显露腓骨下段的骨折端,复位后用点状复位钳行临时固定，并于腓骨后 方或外侧选用合适的钢板对外踝骨折进行固定, C臂机透视确认复位及内固定位置满满意。 然后调整患者体位为平卧位，于内踝处做一弧形切口，显露骨折端及三角韧带，用点状复位钳进行复位，C臂机透视确认解剖复位满意后用2枚3.5mm的拉力螺钉固定,必要时同时修复三角韧带。运用丝攻实验[2]判断下胫腓联合的稳定性并同时检查下胫腓后韧带是否完整，若下胫腓联合出现不稳可行一枚皮质骨螺钉经或不经钢板进行三皮质固定；对于损伤的下胫腓后韧带可进行修复。对于复位的固定顺序我科多采用后踝-外踝-内踝，并运用C臂机再次透视观察骨折复位情况、踝穴位及螺钉位置，被动活动踝关节,检查踝关节活动度，满意后于后外侧切口内放置引流管一根，在体位改变下按外侧----内侧顺序逐一缝合切口。 图1 术前X线 图2 术后X线 通讯作者：汤瑞新、男、:副主任医师、 安徽医科大学附属宿州医院 宿州市立医院骨科 1.3,术后处理 术后患肢抬高，预防性使用抗生素不超过24小时，2周后拆线，若内固定牢靠，患者术后第二天行主动背伸和跖屈功能锻炼；如果内固定牢固性欠佳，术后需行踝关节功能位石膏托固定4-6周。 二 结果 22例患者均获得随访，无一失访，随访时间6--20个月，平均10.7个月；平均手术时间55--120分钟,平均83分钟；术中失血量5ml—500ml.不需要输血；无感染病例发生。依据Baird-Jackson[3]踝关节评分系统评估：优18例，良2例，可2例，优良率90.9%。手术切口均一期愈合，骨折端骨性愈合时间为12---20周，平均14.2周，均无骨折再移位、内固定松动或断裂等发生，术后6个月复查均恢复正常步行功能，获得较好的关节稳定性及活动度。 三 讨论 3.1 三踝骨折的特点及治疗目的 踝关节是人体运动变化中最重要的负重关节之一，其具有一定的稳定性和灵活性。移位的三踝骨折是关节内骨折中较为严重的骨折类型，对踝关节稳定性造成巨大影响,严重者可以发生创伤性关节炎，影响踝关节功能[4]。三踝骨折在治疗上多采取切开复位内固定的手术方式，手术治疗的关键在于恢复关节面的平整、牢靠的内固定及踝穴位置的恢复，保守治疗多难以达到，所以三踝骨折多应行手术切开复位内固定治疗，才能更加有效的使患者获得踝关节功能的恢复。若内踝保持完整,多表现为三角韧带撕裂为主;外踝保持完整，多以下胫腓前联合韧带附着骨块及胫腓后联合韧带附着骨块撕脱骨折为主要表现[5]。后踝骨折的重要性往往多在手术治疗效果不佳时才会被提及，对于何时需要固定后踝骨折，直到今日仍未取得统一共识。有学者[6]指出后踝骨折块的固定有