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空军总医院激光整形美容中心 激光科病历 首诊日期:______年______月______日 病历编号： 姓名：_____ 性别：男 / 女 年龄:_______ 民族：_____ 婚否：是 / 否 职业:_______ 地址：_________________________________ 电话：_______________ 邮编：_________ 病历记录 主 诉：____________________________________________________________ 现 病 史：____________________________________________________________ 查 体：____________________________________________________________ 既 往 史：____________________________________________________________ 家 族 史：____________________________________________________________ 实验室检查：__________________________________________________________ 皮肤类型：I II III 皮肤性质： 干 中 油 瘢痕体质：是 / 否 诊 断：IV V VI 皮损部位：___________________________ 面积：_________________________ 治疗部位：____________________________ 面积：_________________________ 既往史治疗情况：____________________________________________________ 既往史治疗后遗症：__________________________确认签字__________________ 知情同意书 在进行治疗前，医患双方对以下几点进行了交流与说明： 因疾病种类、病变的程度及个体差异，治疗常需多次，大部分病人随着治疗次数的增加，皮损可逐渐减轻、消退。但约有5%的患者治疗效果可能不明显。 患有糖尿病、严重心脏病、精神异常、出血性疾病者、光敏性疾病者、服用光敏药物、抗凝血药物者以及疤痕体质、孕妇不宜行激光、射频或强脉冲光治疗，体内有心脏起搏器或其它金属埋植物者不宜接受射频治疗，近期内暴晒过和将受暴晒的人不宜接受强脉冲光治疗。若因受治疗者隐瞒病史导致异常情况，院方概不负责。 患者术中和术后会有不适感及疼痛感。由于个人对疼痛的耐受性不同，是否接受麻醉可由受治者决定，但麻醉费用不包含在治疗费中。 激光术后可能出现局部红肿、青紫、点状出血或水疱、渗液等现象。常在1-2周内结痂、脱屑而愈，如有特殊现象请与医生联系。并严格遵守医嘱，保持创面清洁，避免擦洗、搔抓等。 为保证治疗能达到最好的效果或减少并发症，医生在术后可能需要对有些患者进行相关处理，请患者能够积极配合。 少数患者术后可能出现色素沉着或色素减退，一般在3-6个月恢复，极少数患者需1-2年。极个别人最后不能完全恢复。因病种及治疗方法不同，极少数患者局部可能出现轻度疤痕。 患者需按医生预约的时间来复诊，否则可能会影响治疗。如皮损消退即应停止治疗，若经多次治疗皮损无进一步改善亦应停止治疗。 由于病变程度不同、患者体质差异、个人审美观念不同，治疗不一定能保证满足每个人的要求，皮损只能尽肯能改善，但我们保证给患者提供一流的技术和服务。望能理解。 为对比效果，患者治疗前后必须按照要求照相，照片与底片作医院病历资料，本院可以将照片不署名地用于学术讲座或刊用于科学出版物。没有患者的书面许可，这些照片不会直接用于广告宣传。 受治者必须承担目前医学无法预测、预防、治疗的现象之责（如过敏、心理障碍等） 其他情况： 根据患者下面的签名，患者承认已读过并理解了上面所写的以及该协议书所包含的全部内容；患者已被明确告知治疗的选择权、安排治疗或手术的可能风险以及患者所患疾病的危险性。患者在此自愿同意进行治疗。 患者签字：_________患者家属或监护人签字：_________与患者关系__________ 医生签字：__________________ 治 疗 记 录 次 日期 仪器 能量 脉宽 脉冲 疗数 并发症 收费 术者 备注 1 2 3 4 5 6 7 8