第2节--药物治疗的基本过程.docxVIP

第二章药物治疗学第二节药物治疗的基本过程一、治疗药物选择的基本原则疾病的发展可以是基础疾病的进展和复发，也可以是诱发因素和并发症引起病情的发作和恶化，应当分清主要矛盾和次要矛盾，要密切关注和预测疾病的发展趋势，及时调整治疗方案。治疗药物选择的原则是药物的安全性、有效性、经济性，也要考虑给药的方便性。安全性：用药安全是药物治疗的前提。有效性：是选择药物的首要标准。经济性：治疗总成本，而不是单一的药费。方便性：可能影响患者对治疗的依从性。二、给药方案制定和调整的基本原则及方法（一）制定药物治疗方案的原则药物治疗方案制定的一般原则：合理的药物治疗方案可以使患者获得适度、有效、经济、规范的药物治疗。应考虑以下几个方面：1．为药物治疗创造条件，改善环境、改善生活方式。2．确定治疗目的，选择合适药物“消除疾病、去除诱因、预防发病、控制症状、治疗并发症，为其他治疗创造条件或增加其他疗法的疗效”。3．选择合适的用药时机，强调早治疗。4．选择合适的剂型和给药方案。5．选择合理配伍用药。6．确定合适的疗程。7．药物与非药物疗法的结合。（二）制定给药方案的方法制定给药方案时，首先明确目标血药浓度范围。目标血药浓度范围一般为文献报道的安全有效范围，特殊患者可根据临床观察的药物有效性或毒性反应来确定。药物手册和说明书中推荐的标准剂量方案中的药物剂量大多数是能够保证有效血药浓度的平均剂量，一般是基于药物临床试验的研究结果制定的，属于群体模型化方案。由于多数情况下患者间的个体差异是有限的，故在初始治疗时，对安全、低毒的药物采用标准剂量方案获得预期疗效的概率是最大的。1．制定给药方案的一般策略(1)获取患者的个体数据（体重、烟酒嗜好、肝肾疾病史等）；(2)按群体参数计算初始剂量方案，并用此方案进行治疗；(3)患者评估：个体药效学（疗效、不良反应）和药动学（血药浓度）；(4)必要时，按个体数据重新计算剂量方案。2．根据半衰期制定给药方案(1)半衰期小于30分钟：维持药物有效治疗浓度有较大困难。治疗指数低的药物一般要静脉滴注给药；治疗指数高的药物也可分次给药，但维持量要随给药间隔时间的延长而增大，这样才能保证血药浓度始终高于最低有效浓度。(2)半衰期在30分钟-8小时：主要考虑治疗指数和用药的方便性。治疗指数低的药物，每个半衰期给药 1次，也可静脉滴注给药；治疗指数高的药物可每1-3个半衰期给药1次。(3)半衰期在8 – 24小时：每个半衰期给药 1次，如果需要立即达到稳态，可首剂加倍。(4)半衰期大于24小时：每天给药 1次较为方便，可提高患者对医嘱的依从性。如果需要立即达到治疗浓度，可首剂加倍。3．根据平均稳态血药浓度制定治疗方案通过调整给药剂量或给药间隔时间，达到所需平均稳态血药浓度。此方案通常是随平均稳态血药浓度和给药间隔时间而调整剂量。按公式式中，为消除速率常数，为表观分布容积，为清除率，为生物利用度，为给药剂量，给药间隔时间。制定给药方案时，还要考虑有效血药浓度范围，如果有效血药浓度范围窄，且半衰期短，为了减少血药浓度的波动，可增加给药次数。有些药物治疗剂量与中毒剂量之间差距很小，每个人对其耐受性和体内消除速率又有所不同，故临床用药稍有不慎即容易产生中毒，甚至死亡。另外，脏器病变也可影响药物正常的药动学过程，常规用药可能无效或产生中毒。因此，在制定给药方案时应注意个体化给药，综合考虑药物和机体对药物的影响。（三）调整给药方案的方法治疗过程中应密切关注和预测疾病的发展趋势，如果出现下述情况，应对标准给药方案进行相应的调整，实行个体化治疗：治疗窗改变；血药浓度-时间曲线改变（包括整体降低或升高，或大幅波动而超出治疗窗）；治疗窗和药时曲线均改变。调整给药方案的途径包括改变每日剂量、改变给药间隔或两者同时改变。每日剂量决定药时曲线水平位置的高低，给药间隔影响药时曲线上下波动的程度。应根据药物的PK/PD特点确定选择何种方式。