汽车加油(气)站储罐应用阻隔防爆技术备案申请表.docVIP

附件1 汽车加油（气）站储罐应用阻隔防爆技术备案申请表 一、加油（气）站基本情况 单位名称 主要负责人 单位地址 单位性质 联系人 电话/传真 防火距离不符合规定的情况说明： 二、储罐基本情况 储罐数量 现有 个 改造 个 储罐容积 现有 m3 改造 m3 储存介质 储罐状态 新储罐 □ 在用储罐 □ 三、技术服务单位 材料生产单位 施工单位 四、施工工作计划 材料进场时间 油罐清洗时间 安装施工时间 竣工时间 加油（气）站负责人签字： （公章） 年 月 日 市局意见： 负责人（签字）： （公章） 年 月 日 填表说明： 1. 本表中填写的储罐编号应与加油（气）站平面布置示意图中标注的储罐编号相对应。 2.本表1式3份，1份交加油（气）站，其余2份分别由省局和市局存档。 附件2 阻隔防爆储罐验收意见表 工程名称 工程地点 工程数量 储罐 个 （编号： ） 容积 m3 阻隔防爆材料产品质量检验 检验项目 检验标准和要求 检验结果 材料生产单位（或其代理商）负责人签字： （公章） 年 月 日 产品证书 有产品合格证书 外观质量 符合AQ3001-2005第5.2.1条的规定 结构尺寸 符合AQ3001-2005第5.2.2条的规定 阻隔防爆材料安装质量检验 检验项目 检验标准和要求 检验结果 施工单位 负责人签字： （公章） 年 月 日 填充密度 符合AQ3001-2005第5.4.2条表1的规定 留空率 符合AQ3001-2005第5.4.2条表1的规定 置换率 符合AQ3001-2005第5.4.2条表1的规定 结构件 符合AQ3001-2005第5.4.4条的规定 验收结论： 加油（气）站负责人签字： （公章） 年 月 日 填表说明：本表1式5份，加油（气）站、材料生产单位和施工单位各持1份，其余2份报市局备案。 附件3 阻隔防爆储罐备案表 加油（气）站名称 加油（气）站地址 联系人 电话/传真 材料生产单位名称 安装施工单位名称 工程竣工时间 是否验收合格 是 □ 否 □ 序号 储罐编号 储罐容积 （m3） 储存介质 储罐设计使用年限 储罐已 使用年限 加油（气）站负责人签字： （公章） 年 月 日 市局备案意见： 负责人（签字） （公章） 年 月 日 填表说明： 1.本表中填写的储罐编号应与加油（气）站平面布置示意图中标注的储罐编号相对应。 2.本表1式3份，1份交加油（气）站，其余2份分别由省局和市局存档。 1