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* * 医疗险理算基础知识 两核管理部 2010.4 1、目前苏州每月个险的案件量在450件左右，其中短期健康险案件的占比在90%左右，主要集中在附加住院医疗、附加住院安心、99费用、99安心、附加住院费用、附加收入保障、健享人生（A、B）等。 2、由于销售过程中解释不到位、客户对条款的理解偏差、对于费用限额及自费药物的不知晓，导致公司虽正常理赔，但仍与客户的期望值存在较大差距，直接造成客户满意度的下降。 现状分析 １、附加住院医疗（149）的理算 2、99个人费用及个人安心的理算 3、健享人生A、B款的理算 保险责任： 被保人因意外伤害事故或保单生效三十天因疾病，经医院诊断必须住院治疗，保险人在就其实际支出的合理医疗费用按90%给付“住院医疗保险金”。 被保人不论一次或多次住院治疗，保险人均在本附加合同所附保险金额表规定限额内分项给付保险金。 分项： 医院杂项费（2000、 5000） 住院费 （20*45、40*45） 住院手术费（1500、 3000） 附加住院医疗（149）的理算 一档 二档 １、附加住院医疗（149）的理算 2、99个人费用及个人安心的理算 3、健享人生A、B款的理算 99个人费用的理算 一、保险责任 1、非器官移植 在各项费用限额内，对于每次住院在规定范围内实际支出的合理医疗费，按80%给付； 如施行附表所列择期手术，按50%给付，但如连续续保满三年，则从第四年开始，按80%给付； 2、器官移植 在各项费用限额内，对于每次住院的费用总额按80%给付。 备注： 1、对合同到期日前发生的住院治疗，可延续至到期日后30天。 2、肾、肝、肺、心脏或骨髓的移植。 3、如因同一原因两次住院，且前次出院与下次住院间隔未超过30天，视为同一次住院。 99个人费用的理算 二、具体理算 非器官移植共分为9项（床位费、药费、治疗费、护理费、检查费、特殊检查治疗费、救护车费、手术费、相关门诊费），其中相关门诊费用只有在三档和四档中才有，每项均有限额，分别计算； 器官移植共分2项（器官移植费、相关门诊费），其中相关门诊费用只有在三档和四档中才有，每项均有限额，分别计算； 自费项目和自费药品按苏州医保中心的规定，需客户自费的费用，不在理赔理算范围，通常是将该客户自费部分扣除后，再按上述理算方法进行理算赔付。 理算公式：MIN（各项合理医疗费用*80%，合理费用总金额-先期补偿金额，投保档次限额) 99个人费用的理算 例一（无社保）：一客户2003年9月18日投保99费用，2005年6月12日因“慢性胆囊炎”住院手术治疗，共住院7天，实际发生医疗费用2500元，其中床位费每天10元，共70元，手术费160元，治疗费350元，检查费400元，护理费30元，药品费1490元，其中自费部分200元，其中检查费20元，治疗费30元，药品费150元，则该客户赔付为： 1）、床位费：70*50%=35元， 2）、手术费：160*50%=80元， 3）、治疗费：（350-30）*50%=160元 4）、检查费：（400-20）*50%=190元 5）、药品费：（1490-150）*50%=670元》60*7=420元 6）、护理费 ：30*50%=15元 合计： 35+80+150+190+420+15=900元 由于客户本次事故符合投保三年内行择期手术，故本次次理赔按50%进行理算 99个人费用的理算 例二（有社保）： 我们可以看到该客户费用明细如下： 账单金额 自费金额 床位费：180 5 药品费：1101.62 57.32 治疗费：220.91 0 护理费：38 0 检验费：883.50 66.20 手术费：1437.84 433.88 合计： 3861.87元 562.40元 99个人费用的理算 例二（有社保）： 综上所述，该发票可报销费用（扣除自费金额）为3861.87-562.40=3299.47元，其中