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MS-DRGS初探 深圳市人民医院 吴晓云 1 DRGs概况 MS-DRGs 我国开展DRGs的必要性及面临的问题 2 DRGs概况 病例组合（case mix）：根据病人病情及医疗过程中某些相关特征进行的病例分类。 疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups，DRGs）：将病例组合与医疗资源需求及医疗费用结合起来的病例分类体系。 3 DRGs的起源及发展 美国的医疗保险 Medicare（老年医疗保险基金） Medicaid（贫困医疗救助基金） HCFA（Health Care Financing Administration） CMS（Centers for Medicare and Medicaid Services） 1983年以前，Medicare都是采用实报实销的方式，向医院支付医疗费用。 4 DRGs的起源及发展 第一代DRGs：MEDICARE-DRGs Robet B. Fetter 和 John D. Thompson于1976年完成。 根据共同的解剖学特点、病理生理特点、临床特点等，将所有的病例划成83个主要诊断类目（Major Diagnosis Categories，MDC），再按第一诊断、第二诊断、主要手术操作、年龄等特征将病人划成若干个DRGs，每组DRGs的病例具有相同的临床特点和住院天数。 5 DRGs的起源及发展 第二代DRGs：REFINED-DRGs 第三代DRGs：ALL-PATIENT-DRGs 第四代DRGs：SEVERITY-DRGs 第五代DRGs：ALL-PATIENT-REFINED-DRGs 第六代DRGs：INTERNATIONAL-REFINED-DRGs MS-DRGs：Medicare Severity Diagnosis Related Groups： 2008年开始启用 6 DRGs的起源及发展 DRGs不同的版本主要是在年龄分组、合并症和并发症的严重程度分组、特殊人群（如新生儿、妊娠）等方面进行调整，以及不断更新合并症和并发症的病种清单（MCC/CC List）。 7 DRGs与预付费制度 PPS：Prospective Payment System Medicare对住院病人的医疗偿付按照每个出院病人的特定费率进行，这个费率则是由出院病人所属的DRG分组事先决定。 因此，医院可以预知医疗资源消耗的最高限额，从而调动积极性，主动降低管理成本，减少不必要的检查和治疗，加强不同部门间的协作，提高工作效率并保证质量。 8 DRGs与预付费制度 美国实施DRGs后，Medicare住院总费用的增长速度从1983年的18.5%降至1990年的5.7%，平均住院天数从1980年的10.4天降至1990年的8.7天，1995年已缩短到6.7天。 9 医院的应对策略 成本控制：医院组织再造工程re-engineering 服务组合和结构调整 多角度经营与垂直整合 10 CMS的政策跟进 RUG：Resource Utilization Groups，护理之家版的DRG； APC：Ambulatory Payment Classification，门诊版的DRG； HHRG：Home Health Resource Groups，居家照护版的DRG。 11 DRGs在各国的应用 直接引用美国的HCFA-DRGs 和A P-DRGs 方案， 如挪威、瑞典、葡萄牙等 ； 引进DRGs 的病例组合技术， 再根据本国情况制定自己的病例组合方案 ： 英国卫生保健资源分类法(Healthcare Resource Group s，HRGs) ； 澳大利亚 AN-DRG （Australia National DRG）； 德国 G-DRGs 台湾TW-DRGs…… 12 MS-DRGs Medicare Severity Diagnosis Related Group DRG第25版 由CMS在2007年发布，2008财年开始运用于Medicare。 以第四代Severity-DRGs为基础建立。 13 MS-DRGs MS-DRGs分类由3位数字的代码来表示； MS-DRGs所设置的MDC主要适用于身体系统或疾病； MS-DRG决定了Medicare对住院治疗的偿付。 每一个MS-DRG组包含有ICD-9-CM疾病诊断编码和/或ICD-9-CM操作编码； ICD-9-CM编码可能包含于不止一个MS-DRG分类中； 一些操作和/或医疗服务可能被分入不止一个MS-DRG组，同时伴有对医院偿付的明显不同。 14 MS-DRGs MDC：Major Diagnostic Category，主要诊断类目。 根据主要的器官系统或者病因学所作的ICD-9-CM诊断的临床分组。