镇静状态和评估教学幻灯片讲义.pptVIP

ICU病人镇静状态和评估  ICU 2016.7.25 1、ICU患者的现状2、镇静的意义3、镇静的实施、效果评价和监测4、谵妄的诊断、治疗和预防 ICU患者的现状 ICU的重症病人处于强烈的应激环境之中，其常见原因包括 ：1．自身严重疾病的影响：病人因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛2．环境因素：病人被约束于床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊声……），睡眠剥夺，邻床病人的抢救或去世…… 3．隐匿性疼痛：气管插管及其它各种插管，长时间卧床 4．对未来命运的忧虑：对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心…… 因此，重症医学工作者应该时刻牢记， 我们在抢救生命、治疗疾病的过程中，必须同时注意尽可能减轻病人的痛苦与恐惧感，使病人不感知或者遗忘其在危重阶段的多种痛苦,并不使这些痛苦加重病人的病情或影响其接受治疗。 镇静应作为ICU内病人的常规治疗。 镇痛与镇静治疗是特指应用药物手段以消除病人疼痛，减轻病人焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘的治疗. 镇静的目的及意义 1． 消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋。 2． 帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除病人对其在ICU治疗期间病痛的记忆。 3． 减轻或消除病人焦虑、躁动甚至谵妄，防止病人的无意识行为（挣扎…）干扰治疗，保护病人的生命安全。 4． 降低病人的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担 镇静的特点 镇痛镇静的时间长 深度要求尽可能保留自主呼吸与基本的生理防御反射和感觉运动功能，甚至需要定时唤醒以评估其神智、感觉与运动功能； 由于多器官功能障碍且往往合并多种治疗手段和药物，必须考虑彼此间的相互影响； ICU 病人具有镇痛镇静药物的累积剂量大，药代/药效动力学不稳定，需要经常判断镇痛镇静程度并随时调整药物种类与剂量等诸多特点， ICU镇静技术的广泛应用带来了相关问题，主要是镇静过度和镇静不足，从而影响到镇静效果，甚至导致并发症的发生或直接影响到病人的预后 镇静评估 1.主观评估 ： a) Ramsay评分： 1 病人焦虑、躁动不安 2 病人配合，有定向力、安静 3 病人对指令有反应 4 嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷 5 嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝 6 嗜睡，无任何反应 对于成年ICU患者维持轻度镇静可以改善临床预后（如缩短机械通气时间及ICU住院日[LOS]）。 Richmond躁动镇静评分(Richmond Agitation-Sedation Scale, RASS)和镇静躁动评分(Sedation-Agitation Scale, SAS)是评估成年ICU患者镇静质量与深度最为有效和可靠的工具。 2. 镇静的客观评估 客观性评估是镇静评估的重要组成部分。 但现有的客观性镇静评估方法的临床可靠性尚有待进一步验证。 目前报道的方法有脑电双频指数（Bispectral Index, BIS）、心率变异系数及食道下段收缩性等。 理 想 的 镇 静 剂 对代谢无影响 副作用少 无蓄积作用 半衰期短 镇静药物的选择 对于接受机械通气的成年ICU患者，建议采用非苯二氮卓类(镇静药物（异丙酚或右美托咪定）的镇静策略，其对临床预后的改善可能优于苯二氮卓类药物（咪达唑仑或劳拉西泮），以改善临床预后 对于接受机械通气的成年ICU患者，建议镇静治疗前优先进行镇痛。 1.苯二氮卓类药物 镇静、催眠药物。 它通过与中枢神经系统内GABA受体的相互作用，产生剂量相关的催眠、抗焦虑和顺行性遗忘作用； 其本身无镇痛作用，但与阿片类镇痛药有协同作用，可明显减少阿片类药物的用量。 苯二氮卓类药物 存在较大的个体差异。老年病人、肝肾功能受损者药物清除减慢，肝酶抑制剂亦影响药物的代谢。故用药上须按个体化原则进行调整。 负荷剂量可引起血压下降，尤其是血流动力学不稳定的病人；反复或长时间使用苯二氮卓类药物可致药物蓄积或诱导耐药的产生； 该类药物有可能引起反常的精神作用。用药过程中应经常评估病人的镇静水平以防镇静延长。 ICU常用的苯二氮卓类药为咪唑安定(midazolam)、氯羟安定(lorazepam)及安定(diazepam)。 右美托咪定 右美托咪定（dexmedetomidine，爱贝宁） 由于对α2受体的高选择性，是目前唯一兼具良好镇静与镇痛作用的药物 它没有明显心血管抑