林护杰出社会工作实习项目奖2017提名表格.doc

林护中国社会工作培训及发展基金 2017年度林护杰出社会工作项目奖选举 (截止提名日期: 2017年12月31日) 林护杰出社会工作实习项目奖提名表格 第一部份 (由参选人填写) 项目代表个人资料： （实习项目代表必须为学生） 姓名: 性别: *( 教授／博士／先生／女士／其它: ) 姓名汉语拼音: 姓 名 所属学校: 年级： 参选项目名称: 通信地址 及邮编: 电话号码: 手机号码： 电子邮箱: * 请删去不适用的 项目报告： 连同提名表格，请递交参选项目报告简介一份。 参选人声明： 本人证实上文所列有关本人之资料乃属真实正确。并准许此等资料及项目报告公开于是项活动和相关用途。本人同意遵守大会一切安排及愿意被提名为參选人。如获当选，会亲自或派代表出席于北京举行的「林护杰出社会工作颁奖典礼」。 项目代表签署： 提名人签署： 项目代表姓名： 提名人姓名： 日期： 日期： 第二部份 由提名人填写 提名人资料： 姓名: 性别: *( 教授／博士／先生／女士／其它: ) 姓名汉语拼音: 姓 名 工作单位: 职位： 通信地址 及邮编: 电话号码: 手机号码： 电子邮箱: * 请删去不适用的 请详细描述提名此项目之原因，以不超过五百字为宜，中英文皆可。如有详细资料，可附页。 提名人签署： 提名人姓名： 日期： 参加办法： 请以电邮先行发送已填妥表申请表格 (无需签署, 必须为 doc 或 docx 格式), 以便大会处理申请。 林护杰出社会工作学人奖 (此项目将由筹委会成员推荐参与评审) 林护杰出社会工作学生奖 在2017年 12 月31日（星期日）前，把填妥及已签署的提名表格，连同参选人的履历表及最近一学年的成绩单及其他支持文件，寄往： 北京市海淀区颐和园路5号 北京大学镜春园83号 北京大学—香港理工大学中国社会工作研究中心 朱丽玲 收 电话号码：010邮编：100871 林护杰出社会工作实习项目奖 在2017年12月31 日（星期日）前，把填妥及已签署的提名表格，连同学校/机构资料，项目报告摘要及其他支持文件，寄往： 北京市海淀区颐和园路5号 北京大学镜春园83号 北京大学—香港理工大学中国社会工作研究中心 朱丽玲 收 电话号码：010邮编：100871 林护杰出社会工作服务项目奖 Office use only Registration code: _____________ Date of receipt: _______________ Office use only Registration code: _____________ Date of receipt: _______________