细菌性肺炎(咳嗽)临床路径(2013年).docVIP

咳嗽（细菌性肺炎）临床路径 （2013年版） 路径说明：本路径适用于西医诊断为细菌性肺炎的住院患者。 一、咳嗽（细菌性肺炎）中西医结合临床路径标准住院流程 （一）适用对象 中医诊断：第一诊断为咳嗽（TCD编码：BNF011）。 西医诊断：第一诊断为细菌性肺炎（ICD-10编码：J15.901）。 （二）诊断依据 1、疾病诊断 （1）中医诊断标准：参照《中医内科学》（周仲英主编：中国中医药出版社，2007年）、中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001，1-94） （2）西医诊断标准：参照《内科学》（陆再英、钟南山主编：人民卫生出版社，2008） 2、证候诊断 参照《中医内科学》（周仲英主编：中国中医药出版社，2003年） 咳嗽（细菌性肺炎）临床常见证候： （1）外感咳嗽 风寒袭肺：咳嗽声重，痰白稀薄，伴有头痛、鼻塞流清涕，恶寒发热、无汗，骨节酸痛喉痒或咳时胸痛，舌苔薄白，脉浮或浮紧。风热犯肺：咳嗽气粗，痰稠而黄，咳痰不爽，口渴咽痛，伴发热恶风、头痛鼻流黄涕、汗出舌苔薄黄，脉浮数。燥热伤肺：咳嗽痰少或干咳无痰，痰粘难咯，咳甚则胸痛，鼻燥咽干，或有痰中带血丝。初期可伴微寒身热、鼻塞头痛等症，舌红少津，苔薄黄，脉细数。咳嗽声重，痰，伴有头痛、鼻塞流涕，恶寒发热、无汗，骨节酸痛喉痒或咳时胸痛，舌苔薄白，脉浮或浮紧。痰湿蕴肺：咳嗽痰多，痰白而粘，容易咯出，胸脘满闷，有时呕恶；或神疲纳呆，舌苔白腻，脉濡滑。 痰热肺：咳嗽气促，痰黄粘稠难咯，或面赤口渴喜饮，喘促鼻煽，便秘溲赤，舌红苔黄少津，脉滑数。风寒袭肺风热犯肺燥伤肺痰湿蕴肺痰热肺 进行中医证候判断 询问病史及体格检查 进行病情初步评估 上级医师查房 评估特定病原体的危险因素，进行初始经验性抗感染治疗 开化验单，完成病历书写 采集中医四诊信息 进行中医证候判断 上级医师查房 核实辅助检查的结果是否有异常 病情评估，维持原有治疗或调整抗菌药物 观察药物不良反应 住院医师书写病程记录 重 点 医 嘱 长期医嘱： 中医内科护理常规 一---二级护理（根据病情） 中医辨证 中药日一剂 吸氧（必要时） 抗菌药物 祛痰剂 针灸治疗 穴位贴敷 电脑-中频药透 临时医嘱： 血尿便常规 肝肾功能、电解质、乙肝表面抗原、肺炎支原体抗体、痰培养及药敏 心电图、胸部CT（必要时） 对症处理 耳穴埋豆 长期医嘱： 中医内科护理常规 一---二级护理（根据病情） 中医辨证 中药日一剂 吸氧（必要时） 抗菌药物 祛痰剂 根据病情调整抗菌药物 针灸治疗 穴位贴敷 电脑-中频药透 临时医嘱： 对症处理 复查血常规 异常指标复查 耳穴埋豆 护 理 工 作 介绍病房环境、设施及设备 入院护理评估，护理计划 随时观察患者情况 静脉取血，用药指导 进行戒烟、戒酒的建议和教育 协助患者完成实验室检查及辅助检查 观察患者一般情况及病情变化 注意痰液变化 观察治疗效果及药物反应 疾病相关健康教育 病情变异记 录 无 有，原因 无 有，原因 护士签 名 医师签 名 患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 住院日期： 出院日期： 标准住院日7-14天 时间 住院第7天 出院前1-3天 住院第7-14天（出院日） 主要 诊疗 工作 采集中医四诊信息 进行中医证候判断 上级医师查房 评估治疗效果 完成上级医师查房记录 采集中医四诊信息 进行中医证候判断 上级医师查房 评估治疗效果 确定出院后治疗方案 完成上级医师查房记录 完成出院小结 向患者交待出院后注意事项 预约复诊日期 重 点 医 嘱 长期医嘱： 中医内科护理常规 二---三级护理（根据病情） 中医辨证 中药日一剂 吸氧（必要时） 抗菌药物 祛痰剂 针灸治疗 穴位敷贴 电脑-中频药透 临时医嘱： 复查血常规、胸部CT（必要时） 根据需要，复查有关检查 耳穴埋豆 长期医嘱： 中医内科护理常规 二---三级护理（根据病情） 中医辨证 中药日一剂 吸氧（必要时） 抗菌药物 祛痰剂 针灸治疗 穴位敷贴 电脑-中频药透 临时医嘱： 复查血常规、胸部CT（必要时） 根据需要，复查有关检查 耳穴埋豆 出院医嘱 今日出院 护 理 工 作 观察患者一般情况 观察疗效、各种药物作用和副作用 恢复期生活和心理护理 出院准备指导 观察患者一般情况 观察疗效、各种药物作用和副作用 恢复期生活和心理护理 出院准备指导 帮助患者办理出院手续 出院指导 病情变异记录 无 有，原因 无 有，原因 无 有，原因 护士 签名 医师 签名 5