康复科截瘫病人护理常规文献.docVIP

附件三：康复科专病护理规范 康复科截瘫病人护理常规 按骨科一般护理常规。 脊柱骨折患者按脊柱骨折护理常规护理 病情观察变化，如生命体征及脊髓损伤症状，有无改善等，并做好记录； 搬运中须保持脊柱伸直位，对腰椎损伤患者需要三人同时托住头颈部、胸腰部和下肢保持患者躯干与伸直，搬运颈椎损伤患者应一人用手固定头颈部，托住患者下颌略施牵引其他人抬起躯干和下肢； 翻身有两人协助，床两侧各站一人，一人扶病人，另一人准备棉垫，两人配合协助病人翻身，翻身时检查全身皮肤情况，并垫好垫使病人舒服。 一般取平卧位。 高热患者按高热护理常规护理 执行内科一般护理常规及原发病护理常规、 一级护理，绝对卧床休息。 给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的流质或半流质食物。鼓励病人多饮水，每日不低于3000ml。不能进食者，按医嘱给予静脉输液或鼻饲。 每4h测1次体温、脉搏、呼吸，必要时测量肛温。采取降温措施30min后复测量体温血压不降并记录。体温骤退至36℃以下时，停止降温并酌情给予保暖，注意观察有无大汗、虚脱等现象。 降温：头部或大血管分布区放置冰袋或化学制冷袋；温水或酒精擦浴；肠道无疾病的病人可用4℃生理盐水50～150ml低压保留灌肠；持续高热不退者按医嘱给药物降温。 口腔护理：饭前、饭后、睡前协助病人用温水漱口。口腔有炎症、溃疡、出血或不能漱口，每日用生理盐水棉球清洁口腔2～3次，溃疡处涂以冰硼散或锡类散，每日3～4次，口唇干裂者涂以液状石蜡。 高热原因待查，疑有传染病时，先行一般隔离，确诊后按传染病处理。 对谵妄、烦躁不安、昏迷的病人应加床挡，以防坠床。 皮肤护理：及时擦干汗液，更换衣服、床单，协助年老体弱及危重病人翻身，并作皮肤护理，以防褥疮发生。 预防并发症的护理 预防褥疮护理： 入院时检查全身有无褥疮，并做好记录。 保持床单整洁，减少对皮肤的不良刺激。 定时翻身，按摩受压部位，翻身时避免拖、拉、推等动作。 加强营养，以提高抵抗力。 保持皮肤清洁。 ﹙2﹚预防肺部并发症： 注意保暖，预防着凉。 保持呼吸道通畅，鼓励病人有效咳嗽，有意识地进行深呼吸。 痰粘稠者可服祛痰药或行超声雾化吸入。 高位截瘫患者不能自行咳嗽咳痰时，应立即给予吸痰。 ﹙3预防泌尿系感染： 鼓励病人多饮水，达到生理性冲洗。 留置尿管者，更换引流袋时应严格执行无菌操作，视病情进行膀胱冲洗。 训练膀胱的反射排尿功能，截瘫早期保持尿管持续开放，当肌张力开始恢复时，反射 出现，一般为2~4小时开放一次，防止膀胱缩小或过度膨胀，伤后4周可拔出尿管，可行手法按压排尿。 ﹙4﹚大便失禁、便秘护理： ①大便失禁者做好肛周皮肤护理。 ②便秘事故例患者进食易消化及含丰富现为实物，新鲜水果，给予定时沿结肠走向按摩腹部，促使肠蠕动，必要时予缓泻剂或灌肠。 ﹙5﹚预防肌肉萎缩及关节畸形： 鼓励和指导病人进行上肢、下肢的主动活动，如引体向上，徒手操。 用软枕垫双足，使足背伸置于功能位，给予肌肉按摩，下肢功能康复锻炼等。 出院指导同骨科出院指导。 主要护理诊断： 生活自理能力缺陷—与截瘫有关 便秘＿长期卧床和截瘫有关 由皮肤完整性受损的危险＿与长期卧床有关 潜在并发症＿感染 康复科偏瘫护理常规 预防褥疮 入院时检查全身有无褥疮，并做好记录。 保持床单整洁，减少对皮肤的不良刺激。 定时翻身，按摩受压部位，翻身时避免拖、拉、推等动作。 加强营养，提高免疫力。保持皮肤清洁。： 预防泌尿道感染 定时清洗外阴、肛门。 排尿困难者，定时按摩膀胱，但不可重压；病情许可时协助患者早期下床促使排空膀胱残余尿液。 尿潴留时，应在严格无菌操作下导尿，必要时留置导尿管或密闭式膀胱潮式冲洗。 长期留置导尿管者，按医嘱定时做膀胱冲洗，每日更换无菌引流及贮尿瓶，定期松验尿常规及尿培养，如有尿路感染，应及时选用有效抗生素，并鼓励多饮水。 预防肺炎：注意保暖，避免受凉。保持呼吸道通畅，鼓励咳痰，每2～3h翻身拍背一次。 预防肠胀气及便秘：鼓励多食蔬菜、水果，少食致胀气食物。便秘时给予缓泻剂或隔2～3日灌肠一次，或行针灸疗法、腹部按摩。必要时可用手掏出粪便。 预防跌伤、烫伤、冻伤：偏瘫伴神志不清时应加床栏，应用热水不超过50℃，要隔被放置，并经常更换部位；若做1热敷、灸疗、理疗或拔罐时均应注意防止烫伤；天冷时，肢体应及时加用棉套保暖。 预防肢体畸形、挛缩，促进功能恢复。瘫痪肢体应保持功能位置，防止足下垂，可用护足架或枕头支撑足掌；按摩肢体每日1～2次，并作被动运动。当运动功能开始恢复时，应积极鼓励患者早期开展上肢及躯干功能锻炼。离床时，给予轮椅、瘫痪车或拐杖及支架保护，练习行走，以便及早恢复下肢功能。 骨折后期关节功能障碍护理常规 骨折后期关节功能障碍是我院的专科病种之一，我们根据中华中医药学会2006年颁布的《中医护理常规技术操作规程》，结