个案管理服务记录手册解读.doc

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个案管理服务记录手册解读

个案管理服务记录手册 患者姓名: 患者编号: 性 别: 出生年月: 居住地址: 邮编: 联系电话: 街道/乡镇名称(行政区划编码): ( ) 居/村委会名称(编码): ( ) 居/村委会联系人: 电 话: 个案管理基本信息部分 患者编号: 填表人 填表日期 年 月 日 (请在符合的项目上画“○”,或者填写相应内容) 身份证号 工作单位 监护人姓名 联系方式 婚姻状况 1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况 共同居住者 1父母 2配偶 3子女 4父母配偶 5配偶子女 6三代同堂 7兄弟姐妹 8亲戚 9朋友 10同学 11同事 12无 经济状况 1好 2一般 3较差 4贫困(按当地贫困线标准) 既往治疗情况 门诊 1未治 2间断门诊治疗 3连续门诊治疗 住院 曾住精神专科医院/综合医院精神专科 次 末次出院日期 年 月 日 末次住院医院 有无残疾证 无, 有(残疾类别和等级: 鉴定时间: ) 进入个案管理前是否已纳入基础管理 无,有(如有,起始时间: ) 二、个案管理随访部分 基础随访 填写附表1-9《重性精神疾病患者随访服务记录表》。 个案管理计划 制定日期: 年 月 日 制定次数(请填写数字):第 次 危险性评估 0级  1级  2级  3级  4级  5级 目前就医方式 1门诊 2住院 3社区治疗 4 社区康复 5自购药物 6未治 如未治,未治原因 1经济条件不允许 2觉得病已好 3对治疗无信心 4药物不良反应 5其他 目前管理级别 1一级管理 2二级管理 3三级管理    4四级管理 服药方式 1自行服药 2他人提醒服药 3强制给药(含暗服) 4注射给药 5多途径 6医嘱停药 7 自行停药 药物不良反应 0 无 1震颤 2静坐不能 3肌肉僵硬 4眩晕 5乏力 6嗜睡 7恶心 8便秘 9呼吸困难 10月经紊乱 11体重增加 12 QTc延长 13其他,请简述______________________ 康复地点 1 未落实 2在家 3社区 4其他地点 劳动收入水平 1 无 2 有________元/月 下阶段拟 管理级别 1一级管理 2二级管理 3三级管理    4四级管理 个体服务计划中需要考虑的领域: 1.精神健康状况 2.身体健康状况 3.个人和他人的安全 4.个人对疾病的反应 5. 药物治疗的管理 6.复发的早期征兆 7.友谊/社会关系 8.应对压力能力 9.工作/休闲/教育 10.日常生活技能 11.家庭和社区支持系统 12.收入 13.居住状况 14.权利和主张 个案管理明细计划单(由个案管理员和患者协商制定) 1 现况评估,明确问题 2确定目标,制订指标 3 采取策略 4责任人 完成时间         患者签字

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