刘德遗右侧斜疝 标准病历.docVIP

外科 六 19 8331 　 刘德遗　　　　　　 江西莲花 　 男　　　　　　　　 汉族 　 20岁 　　　　 2008-2-15 未婚　 　 2008-2-15 　 农民 　　　　　　　 本人 　 无　　　　　　　 　　　　　　　 路口镇同坑村 因“发现右腹股沟部可复性渐大包块1年”于2008年2月15日10时30分入院。 现病史：患者在1年前即发现右腹股沟部有一可复性小包块，约2×2CM大小，未予治疗，后包块渐增大，且延及到阴囊部，出现频繁，在站立或行走时出现，平卧或压之可消失，无呕吐及不可还纳等症状出现。现求诊我院，门诊以“右腹股沟斜疝”收入。发病来，患者精神可，饮食正常，大小便自解。 既往史：平素体健，否认肝炎、伤寒、肺结核等传染性病史，一年半以前有过左腹股沟斜疝修补手术史，否认输血史，否认药物过敏史。免疫程序不祥。 个人史：出生、生长于本地，否认疫水疫源接触史，个人生活环境一般，无特殊饮食嗜好。 婚姻史：未婚。 家族史：否认二系三代家族性病史。 体温：36.60C　脉搏：60次/分　呼吸：22次/分　体重：血压120/70mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，表情自然，自动体位，查体合作，皮肤、巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，径约3MM，对光反应灵敏，耳、鼻无异常分泌物，扁桃腺不肿大，颈软无抵抗，气管中，甲状腺不肿大，浅在淋巴结未触及肿大，胸廓外观无畸形，双侧语颤音一致，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未及干湿性啰音。心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内0.5㎝，无抬举性，心界不扩大，律齐，心率60次/分，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。腹部祥见专科情况。脊柱生理弯曲，四肢无 1 刘德遗 外科 19 8331 畸形，生理反射存在，病理反射未引出。 专科情况：腹平，肝脾肋下未及，肠鸣音正常。右腹股沟部可及一6×8㎝质软包块，压之或平卧可消失，可及扩大的皮下环约拇指大，右睾丸大小正常。 　　辅助检查：血常规：　WBC8.4×109/L HB 146g/L N76.7% ，尿常规：　　无异常，血凝四项：无异常。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　入院诊断： 右腹股沟斜疝 　　　　　　　　　　　　　　　　　　记录： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　2008-2-15 　　　　　　　 　 2 刘德遗 8331 病　程　记　录 2008年2月15日11时 患者刘德遗，男，20岁，汉族，已婚，江西莲花人，现住莲花县路口镇同坑村。因“发现右腹股沟部可复性渐大包块1年”于2008年2月15日10时30分入院。患者在1年前即发现右腹股沟部有一可复性小包块，约2×2CM大小，未予治疗，后包块渐增大，且延及到阴囊部，出现频繁，在站立或行走时出现，平卧或压之可消失，无呕吐及不可还纳等症状出现。现求诊我院，门诊以“右腹股沟斜疝”收入。发病来，患者精神可，饮食正常，大小便自解。查：体温：36.60C　脉搏：60次/分　呼吸：22次/分　血压120/70mmHg，神志清楚，颈软无抵抗，双肺呼吸音清晰，未及干湿性啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。腹平，肝脾肋下未及，肠鸣音正常。右腹股沟部可及一6×8㎝质软包块，压之可消失，站立时出现，可及扩大的皮下环约拇指大，右睾丸大小正常。脊柱生理弯曲，四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。 初步诊断： 1.右腹股沟斜疝 诊断依据： 1.　患儿男，20岁，发现右腹股沟部可复性渐大包块1年。 2.　查：一般情况可，神志清楚，颈软无抵抗，双肺呼吸音清晰，心律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。腹平，肝脾肋下未及，肠鸣音正常。右腹股沟部可及一6×8㎝质软包块，延及到阴囊，压之可消失，站立时出现，可及扩大的皮下环约拇指大，右睾丸大小正常。 鉴别诊断： 1.　右精索鞘膜积液　　包块位于右腹股沟部，呈条索状，活动性差， 质中等，B超可及液性暗区。 2.　右睾丸鞘膜积液　　包块位于右阴囊内，表面光滑，活动性大，睾丸触 3 刘德遗 8331 摸空虚感，透光试验阳性。 诊疗计划： 1.　按外科常规Ⅲ级护理，普食。 2.　完成血常规、尿常规、血凝四项等检查。 3.　手术治疗。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　医