其他护理诊断预期目标.ppt

消化系统的 生理功能 消化 吸收 释放激素：参与机体生理功能调解，参与机体免疫反应 消除有害物质和致病微生物的能力 因素 感染 外伤 物理化学因素 精神因素 大脑皮层营养缺乏 代谢紊乱 吸收障碍 肿瘤自身免疫 遗传 医源性因素 常见症状 恶心与呕吐 呕血和黑便 腹泻和便秘 黄疸 恶心与呕吐 护理评估 护理诊断 预期目标 护理措施 护理评估 1.发作状态：呕吐前有无恶心，时间，次数呕吐方式，于进食有无关系 2.观察呕吐的量、性状和特点 3.伴随症状,面色苍白，呼吸急促，脉搏增快或减慢，出冷汗，唾液增多，乏力，食欲减退等症状（心理状况） 反复呕吐或呕吐量过大时注意 1.脱水、低氯血症、低钾血症和代谢性碱中毒，严重时出现强直痉挛、休克意识障碍 2.食欲不振所致营养不良、体重减轻 3.呕吐物吸入引起肺炎或窒息，特别是意识障碍的 病人 4.上消化道出血 护理诊断： 有体液不足的危险 与大量呕吐导致失水有关。 活动无耐力 与频繁呕吐导致失水、电解质丢失有关。 焦虑 与频繁呕吐、不能进食有关 营养失调 与慢性反复呕吐有关 预期目标 恶心减轻、呕吐次数减少或停止； 无口干及尿量减少 没有严重的并发症 护理措施 1.心里护理 2.减轻恶心、呕吐引起的痛苦 禁饮，禁食 体位：坐位或侧卧位 漱口，保持床单位的清洁 对症治疗 避免刺激 3.预防并发症 呕血和黑便 呕血：当上消化道出血时，胃内或反流入胃的血液经口欧出 黑便：血液流入肠道，血红蛋白的铁质在肠道经硫化物作用，形成黑色硫化铁，随大便排出形成黑便，但不一定有呕血 护理评估 1.呕血和黑便的性状、颜色、量 呕血少暗褐色或咖啡色；多鲜红色 60ml黑便,多时是柏油样大便 2.发作诱因：压力，心理，药物，自身疾病 3.伴随症状 护理诊断 组织灌注量不足 与大量失血有关 预期目标 出血减少或停止 组织灌注良好 尿量达30ml/h 无伴随症状 不发生出血性休克 护理措施 1.止血：用药、休息、饮食、清洁、观察 2.维持有效血容量，预防或纠正失血性休克 建立静脉通路，扩容 3.密切观察 4.早发现，早预防 腹泻和便秘 腹泻：排便次数增多，粪便稀薄并带有粘液、脓血或未消化的食物 便秘：排便次数减少，粪质干硬难解，一般超过2天没有粪便排出时 护理评估 1.大便次数、性状、颜色、量气味 2.持续时间、诱因、规律 3伴随症状：腹痛、里急后重；其他消化道症状；腹胀、下坠感、不安、失眠、头晕；肿块，腹水； 护理诊断 腹泻 与肠道疾病、饮食不当等有关 体液不足 与剧烈腹泻导致体液丢失有关 便秘 与环境、生活习惯，肠道疾病有关 预期目标 恢复正常排便，腹痛减轻； 保持酸碱平衡 不发生伴随症状 护理措施 1.减轻不适感 休息 指导便秘病人适当活动 心理护理 2.饮食护理 3.协助治疗 黄疸 由于胆色素代谢障碍致血中胆红素含量增高，而使巩膜、粘膜和皮肤发生黄染的现象。 护理评估 主要通过对黄疸的观察和询问与黄疸有关的既往病史，家庭史，输血、用药史，结合实验室检查资料进行估计。 护理诊断 有 皮肤完整性受损的危险 与胆盐刺激皮肤引起搔痒有关 腹 痛 常用护理诊断： 疼痛：与腹腔脏器或腹外脏器的炎症、缺血、梗阻、溃疡、肿瘤或功能性疾病等有关。 焦虑：与剧烈腹痛、反复或持续腹痛不易缓解有关。 腹泻：指排便次数多于平日 习惯的频率，粪质稀薄。 常用护理诊断： 腹泻：与肠道疾病或全身性疾病有关。 有体液不足的危险：与大量腹泻引起失水有关。 预期目标 黄疸减轻或消失 无皮肤损坏 情绪稳定 能选择合理饮食 护理措施 心理护理 饮食护理 皮肤护理 病情观察 保持大便通畅 吞咽困难 嗳气 反酸 畏食或食欲不振 腹胀 呕血与黑便 概述 急性胃炎 急性胃炎（acute gastritis）是胃粘膜的急性炎性病变 其主要的病理改变为胃粘膜的充血、水肿、糜烂和出血 临床上根据病因和临床表现不同分为 急性单纯性胃炎：最常见 急性糜烂性胃炎：较多见 病因病机制 外源性刺激因素： 化学因素如药物、浓茶、烈酒（脂溶剂）， 物理因素：进食过冷、过热、粗糙食物及暴饮暴食等 细菌及其毒素：进食污染食物，常伴有急性肠炎；HP感染 内源性刺激因素： 应激状态：严重创伤、大面积烧伤、颅内病变、大手术后、重要器官功能衰竭等，导致胃粘膜糜烂和出血 胆汁和胰液反流：常见为BillrothⅡ式胃切除术后，因胆盐、磷脂酶和胰蛋白酶、胰脂肪酶对胃粘膜的破坏而引起 胃粘膜 胃粘膜的完整性取决于两种力量之间的抗衡。一是对粘膜损伤的侵袭力，另一是粘膜自身的防卫力。 正常时胃酸并不损伤粘膜，主要因粘膜屏