隐球菌性脑膜炎诊治中的相关问题教学幻灯片.ppt

我国专家共识与IDSA指南差别，可能与我国两性霉素B的使用方法以及剂量有关 即从小剂量开始逐渐增加至有效维持剂量需要一段时间，一般维持剂量也较低 对于有明显肾脏疾病的患者，在诱导治疗阶段可采用两性霉素B脂质体来替代两性霉素B 无法耐受氟康唑的患者，可采用伊曲康唑来替代 治愈标准 临床症状缓解 脑脊液常规、生化检查细胞数、糖、氯化物连续3次正常，蛋白可不正常。 脑脊液的隐球菌涂片计数连续3次阴性 * 隐球菌性脑膜炎诊治中的相关问题 概 述 * 单细胞真菌，呈圆形或卵圆形，直径约2—15μm。 条件致病性真菌，广泛分布于自然界，鸽粪、土壤及腐木是重要的传染源。 气溶胶颗粒吸入是最主要的进入人体的方式。 概 述 引起人类感染的隐球菌主要为新型隐球菌和格特隐球菌 最常见的感染部位是中枢神经系统 其次为肺部和皮肤 隐脑：确诊相对易，治疗相对难 隐肺：确诊相对难，治疗相对易 隐球菌感染的发病机制 隐球菌感染多数是经呼吸道吸入隐球菌孢子进入人体，肺是感染的首发部位。 病变多局限于肺部，较少出现症状。 有免疫受损的慢性病患者，吸入真菌后在肺内形成病灶，可经血行播散至全身，易侵入中枢神经系统。 肺隐球菌病 宿主免疫状态 隐球菌毒力、数量 清除 隐形感染或定植 播散：CNS 因肺部症状就诊而发现 无症状，因体检而发现 自愈 隐球菌进入肺内 肺隐球菌病临床表现 肺隐球菌病临床表现无特异性 根据临床表现可分为: (1)无症状型: 常见于免疫健全患者，大多在接受胸部X线检查时偶然发现 (2)慢性型: 常隐匿性起病，表现为咳嗽、咳痰、胸痛、发热、 夜间盗汗、气急、体重减轻、全身乏力和咯血等 (3)急性型: 急性呼吸衰竭(ARF),尤其多见于AIDS患者，表现为高热、显著的气促和低氧血症 非免疫抑制宿主肺隐球菌病的CT表现 * 肺结节/肿块－最常见的表现 边界清晰、轮廓光滑 直径多在5－30mm之间 多发 分布以胸膜下、肺外带 多数结节周边有磨玻璃样影－晕征 少数可呈分叶状,一般无毛刺及血管束集中征 隐球菌性脑膜炎的诊断 确诊依据 脑脊液隐球菌培养阳性，是确诊隐球菌脑膜炎的“金标准”，阳性率79%。 墨汁染色真菌涂片阳性， 可以早期、快速诊断隐球菌脑膜炎，但诊断的特异性和敏感性依赖于检验者的技术水平（直接涂片阳性率50%，离心后涂片80%）。 脑脊液隐球菌荚膜多糖抗原检测 方法包括乳胶凝集试验、酶联免疫吸附试验、单克隆抗体法 确诊标准，敏感性和特异性高；乳胶凝集试验（敏感性99-100％，特异性93-98％） 抗原滴度与疾病转归呈正相关，可指导治疗与判断预后 请注意，G试验(β-D葡聚糖)不能诊断隐球菌 颅内高压 是隐球菌性脑膜炎患者死亡和发生各种并发症的重要原因。 有效的抗真菌药物同时，早期积极控制颅内高压是降低病死率的关键。 颅内高压控制措施 甘露醇 利尿剂 糖皮质激素 作用有限，长期效果不明确 间断腰穿放脑脊液减压，是目前最为有效快速的降颅压方法 对于需要每天进行腰穿的患者，可以腰池引流或脑室外引流（B-Ⅲ） 充分抗真菌治疗后，且其他控制颅内压的方法无效（B-Ⅱ) 药物 腰穿 腰池引流 脑室外引流 VP分流 中国隐球菌感染诊治专家共识(2010年) IDSA隐球菌病治疗指南(2010年) 药物治疗 甘露醇并无益处，不常规推荐 乙酰唑胺和皮质类固醇应避免应用于控制颅内压力 常规甘露醇脱水降颅内压虽然有效, 但作用缓慢 , 患者常因无法度过早期恶性颅高压而导致脑疝死亡或因持续颅高压引起视乳头水肿而导致视神经萎缩, 遗留视力障碍后遗症。 IDSA隐球菌病治疗指南(2010年) 颅内高压控制措施 非脑积水的颅内高压 ---腰穿间断放脑脊液 ---腰池持续引流脑脊液 合并脑积水的颅内高压 ---脑室外引流 ---Ommaya储液囊置入抽液 ---V-P分流术 主要围绕减少VCSF而达到降低颅内压目的 颅内高压治疗 IDSA隐球菌病治疗指南(2010年) 非脑积水颅内高压治疗 腰穿间断放脑脊液 腰池持续引流脑脊液 联合降颅压药物 1、腰穿间断放脑脊液 腰池压力250-350mmH2O,每日或隔日一次腰穿，能基本控制头痛症状 2、腰池持续引流脑脊液 腰池压力250-350mmH2O,每日一次甚至一日二次腰穿仍不能控制头痛症状 镜下大量隐球菌（≥3-9/Hp） 合并视力或听力下降者 腰池持续引流脑脊液 选择腰4~5椎间隙，常规消毒、局部麻醉后，用刀片沿穿刺点纵行切开皮肤0.5cm， 用18号硬脊膜穿刺针刺入腰池后，将一内径为1ｍｍ的硬脊膜外麻醉导管引入 ,并留置于腰池约3~5cm, 导管另一端再用硬脊膜