病历书写新规范学习系列之二新法律之要点和法律风险提示.pdfVIP

中国医学科学院北京协和医院医务处 刘宇 写在课前的话 新的病历书写基本规范，虽然说它在管理理念、管理行为、管理艺术上是一个巨大的进步， 但是新《规范》在某些法律措词上明显不太严谨，立规者实际没有太多主动法律变化，通过本课 件的学习，我们将一一解析相关的法律风险。 一、《病历书写基本规范》新规定提示 （一）一般习惯的改变 1.过去有些医院可能习惯于12小时制，比如上午9点，病历 中一般用9AM表示，晚上9点用9PM表示，而现在，晚上9点用21点 表示。这个时间习惯的改变对病历书写并没有实质性的影响。 2.过去门急诊病历可以使用蓝黑碳素的墨水，也可以使用圆 珠笔书写。而现在，新规范中删去了可以使用圆珠笔书写的规 定，一般门急诊病历书写都应当使用蓝黑和碳素墨水。 3.住院记录原来有的医院叫住院记录，有的医院叫住院志， 现在新规范统一把这个内容称之为住院记录。 4.过去在写首次病程记录时，有“诊断依据及鉴别诊断”这个条目，而现在改成了“拟诊讨论”，内 容基本不变，而鉴别诊断不拘形式。 5.过去病程记录的最长间隔时间，一般规定是3天，但是在慢性病例允许延长到5天。而现在，病程记 录取消了对慢性病人可以5天一记的规定，病程记录的最长间隔不能超过3天。迟延书写病程记录有很大的 法律风险，在医疗纠纷时将给自己造成很大麻烦。 新规范增加的内容有哪些？增加的意义何在呢？ （二）新增内容要求 新规范的第15条对《急诊留观记录》做出非常明确的要求；新规范中，《病危（重）通知书》成为了 1 必须的要求；新规范还增加了《有创诊疗操作记录》、《手术安全核查记录》等相关规定；在《疑难病历 讨论记录》、《术前讨论记录》、《死亡讨论记录》中增加 ” 主持人小结 ” 的内容。 （三）减少的内容要求 在原来版本的规范中规定病历需包括一般护理记录，而在新的规范中却没有这样的规定。新规范向传 达了一个很重要的信息，就是护理记录的内容减少了。卫生部马副部长在一次讲话中说到： “把护士的 时间还给病人 ” 。护士应当用更多的时间在床边对病人进行照顾、护理。随着护理记录的相对减少，医 护记录矛盾的几率会有所减小。 《病历书写基本规范》为什么不再要求必须记录”一般患者护理记录”？ A. 减少护理人员工作量 B. 降低医患矛盾发生概率 C. 节省相关成本 正确答案：B 解析：一般患者护理记录通常在一定程度上不能准确反映患者的护理过程，反而可能会因 为一些较为模糊的记录，而产生必要的医患矛盾。因而《病历书写基本规范》不再要求必须记 录一般患者护理记录，从而在一定程度上降低医患矛盾的发生。 二、《侵权责任法》新规定提示 （一）关于复印病历的规定 《侵权责任法》第六十一条规定，医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱 单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。患者要求查阅、复制前款 规定的病历资料的，医疗机构应当提供。 《侵权责任法》第六十一条中的“等”是列举完毕的意思，在其第二款中明确规定 “前款规定的病 历资料 ” 属于应当提供的范围。立法者的本义是只列客观病历，但最终选择回避问题，现实效果是所有 病历都可复印。 （二）关于病历隐私保密的规定 《侵权责任法》第六十二条规定，医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者 未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。这是关于隐私权的最明确的规定， “造成损害 ” 是承担责任的必要条件。患者的近亲属属于不得泄露的范围吗？对病历的隐私保护要非常 严格，即使是患者家属，也不得向其泄漏患者的隐私。 三、《医疗投诉管理办法》新规定提示 关于医患沟通记录的规定：第15条第二款规定，医患沟通中有关诊疗情况的重要内容应当及时、完 2 整、准确地记入病历，并由患者或其家属签字确认。在此强调了 “沟通记录 ” 的重要行，是病历内容 之一。但现实中很难做的 “ 及时完整准确 ” ，可能形成争议。 四、重要法律风险预警