ICU中常见病原体的抗菌药物选择演示课件文.pptVIP

肠球菌 Enterococci Q1： ICU中常见的肠球菌种类？ 粪肠球菌 E. faecalis ? 屎肠球菌 ?E. faecium 其他：酪黄肠球菌(E. casseliflavus)、鹑鸡肠球菌(E. gallinarum) Q2: ICU中肠球菌主要导致哪些感染？ 腹腔感染 导管相关BSI： 尿路感染 Q3 腹腔感染时合适需要经验性覆盖肠球菌？ 医院获得性腹腔感染，尤其是 手术后 接受过头孢菌素 免疫受损者 有瓣膜性心脏病 有血管内植入物（包括导管）者 2010 IDSA指南 Q4：经验性覆盖时是否需要针对VRE？ 肝移植者，腹腔感染源自肝胆系统 有VRE定植者 Q5：肠球菌的抗菌药物选择 非VRE 万古霉素 哌拉西林/他唑巴坦 氨苄西林 VRE 利奈唑胺 * ICU中常见耐药病原体的抗菌药物选择宗志勇感染性疾病中心 鲍曼不动杆菌 铜绿假单胞菌 肠杆菌科菌 MRSA 肠球菌 鲍曼不动杆菌 Acinetobacter baumannii Q1: 是定植还是感染？ 多数定植、少数感染 以下情况为致病菌可能性大 无菌部位（血或体液等）生长者：致病； 呼吸道标本：痰涂片发现革兰阴性球杆菌，且与白细胞密切相关或被吞噬； 患者感染无其他病原体可解释； 经相应治疗有效者（回顾性） 鲍曼不动杆菌 Q2: 针对耐亚胺培南的菌株如何选择抗菌药物？ 舒巴坦 米诺环素 其他碳青霉烯 利福平 阿米卡星 舒巴坦 推荐6g/d， 肾功异常时减量（延长给药间期） 但对舒巴坦耐药率在上升 对头孢哌酮/舒巴坦 R 15.5% N=486 Wang H, Chen M, Ni Y et al. Int J Antimicrob Agents 2010; 35: 227-34. 2010年14家医院5523株不动杆菌属(鲍曼不动89.6%)细菌的耐药率（%） 舒巴坦耐药 没有统一方案 可考虑 含舒巴坦制剂+米诺环素+/-碳青霉稀 铜绿假单胞菌 Pseudomonas aeruginosa 问题1：痰培养阳性何时需要治疗？ 其他部位培养出PSA 痰涂片中发现G-菌与白细胞相关度高，培养中仅PSA生长 原有抗感染疗效不佳 现有感染尚无别的病原体可解释 问题2：痰培养中分离到PSA和其他菌，谁是致病菌可能性大？ 痰培养中常见的定植菌 嗜麦芽寡养单胞菌 洋葱伯克霍尔德菌 凝固酶阴性葡萄球菌 肠球菌 念珠菌 PSA+ACB 均覆盖 含舒巴坦制剂 PSA+SA 均覆盖 PSA+肠杆菌科细菌 均覆盖 碳青霉烯 问题3：PSA对测试药物全部R，如何选择？ 1. 亚胺培南 R≠ 美洛培南 R或帕尼培南 R 中国一项多中心研究 （n=548) IMP R=23.7% MER R=13.9% Wang H, Chen M, Ni Y et al. Int J Antimicrob Agents 2010; 35: 227-34. 肠杆菌科细菌 Enterobacteriaceae Q1：ICU中常见有哪些肠杆菌科细菌 大肠埃希菌 肺炎克雷白菌 粘质沙雷菌 其他：产酸克雷白菌、阴沟肠杆菌、弗氏柠檬酸菌、变形杆菌 Q2: ICU中肠杆菌科细菌主要导致哪些感染？ 肺炎：肺克、大肠、粘沙 败血症：大肠、肺克、粘沙 腹腔感染：大肠、肺克、阴沟 UTI：大肠、变形、肺克 伤口：大肠、肺克、阴沟、粘沙 Q3：ICU中肠杆菌科细菌感染的主要选择 碳青霉烯，然后降阶梯 强效杀菌剂、临床成功率高 对肠杆菌科细菌中常见的ESBL和AmpC酶均稳定 碳青霉烯类耐药率低 2010年14家医院9225株大肠埃希菌耐药率（%） 对碳青霉烯类的耐药率上升较快（由09的约0.5%上升到约1.5%） 2010年14家医院5529株克雷伯菌属耐药率（%） 对碳青霉烯类的耐药率大幅上升（由09的约2%上升到9%） Q4：碳青霉烯耐药时，如何选药？ 多粘菌素或替加环素？均无药 碳青霉烯耐药水平低（MIC 4mg/L）： 碳青霉烯+其他（丁卡、环丙、磷霉素或利福平） 碳青霉烯耐药水平高 （MIC ≥4mg/L）：如对氨基糖苷类敏感：碳青霉烯+丁卡 对测试药物全耐药： 经验很少： 多种药物联合使用（其中包括利福平或者磷霉素） MRSA的判断 苯唑西林敏试 R—MRSA；S—不一定是MSSA 头孢西丁诱导试验 阳性—MRSA MRSA——对目前临床使用的所有β内酰胺类抗生素（包括含酶抑制剂的复方）耐药，即使敏试报告为S 经验治疗 社区获得性肺炎 CAP 金葡菌导致的