病历书写-讲课演示课件文.pptVIP

病历书写; 病历的概念; 病历书写的概念;病历是具有法律效力的医疗文件，是涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据。; ;; 内容真实，书写及时 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内补记，并注明抢救完成时间和补记时间。 入院记录24小时完成。 使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制。 ;字迹工整，签名清晰 住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色的圆珠笔。 ; 表述准确，用词恰当 病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。;字迹工整，签名清晰 病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。;为抢救患者，在上述人员无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。 ;因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知相关人员，按近亲属→法定代理人→关系人的顺序决定签署同意书，并及时记录。 ; 病历书写格式及内容;一 住院病历;指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。 分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入