肝功能衰竭及监护5..ppt

  徐昌青  山东省千佛山医院 主任医师  山东大学 医学院 教 授 * Topics * Introduction The functions of liver Etiology of liver diseases hepatic failure Development classification 肝脏的生理功能 肝功能不全的主要表现 一．物质代谢功能 1．糖代谢 2．蛋白质代谢 3．脂肪代谢 4. 水、电解质代谢 5．激素代谢 二．凝血功能 三．生物转化(解毒)功能 四．免疫功能 五．分泌和排泄功能 一．物质代谢障碍 1．低血糖症 2．低白蛋白血症、血氨升高、血转 氨酶升高 3．脂肪肝、血浆胆固醇酯减少 4．水、电解质代谢紊乱 5. 例如雌激素增多，可引起蜘蛛痣、 肝掌及男性乳房发育 二．出血倾向 三．中毒（严重时出现肝性脑病） 四．感染 五．黄疸 * Introduction * 肝 性 脑 病 Hepatic Encephalopathy Concept 肝性脑病是继发于严重肝脏疾病的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调综合症，其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。 肝性脑病是各种严重肝病的并发症，而患者陷入严重昏迷状态常常是疾病的终末表现。 Clinical manifestation Classification 内源性肝性脑病 常由急性重型肝炎所引起，肝细胞发生广泛的变性、坏死或严重的脂肪变性，患者经短期兴奋、躁动等谵妄状态后很快进入深昏迷，常在数日内死亡。血氨水平大多正常(＜59?mol／L)。故也称为急性暴发性肝性脑病或急性肝衰竭。 外源性肝性脑病 常见于肝硬化患者或门体性脑病者（门-腔静脉间有手术分流或自然形成的侧支循环，使门静脉血中的有毒物质绕过肝脏，进人体循环，结果导致中枢经系统的机能障碍），它常因口服镇静剂或利尿剂、胃肠道出血、摄入蛋白质过多、抽取腹水、外科手术及并发感染等诱发。去除这些诱因脑病常能改善，故也称慢性复发性肝性脑病。 Pathogenesis 肝性脑病是在严重肝脏病变的基础上，由多种毒素引起的对中枢神经系统的综合性中毒作用，以及因机体内环境严重紊乱而导致的中枢神经功能紊乱的综合征。 严重肝脏疾病时，血氨升高的原因和机制 1）氨清除不足 2）产氨增加 氨对中枢神经系统的毒性作用 1）氨干扰脑细胞的能量代谢 2）影响脑内正常神经递质的生成和平衡 3）对神经元细胞膜的直接抑制作用 当肝功能障碍和门静脉血绕肝脏分流时，肠道内产生的某些胺类未经肝脏解毒，便由血液进入中枢及外周神经系统的肾上腺素能神经元内，形成假性神经递质（false neurotransmitter），即羟苯乙醇胺和苯乙醇胺，取代了正常的神经递质，使神经突触部位冲动传递发生障碍，从而引起神经系统的功能障碍并导致肝性脑病。 肝性脑病患者血浆氨基酸失衡的原因和机制 血浆氨基酸失衡与肝性脑病发病的关系 肝功能衰竭时，肝脏对来自肠道细菌产生的GABA摄取和灭活降低，使血液中 GABA浓度升高；而且肝功能衰竭时，血脑屏障对 GABA的通透性增加，因此血液中 GABA可以进入脑内，与突触后膜上的GABA受体结合，从而引起细胞外Cl? 内流，使神经元呈超极化阻滞状态，最终造成中枢神经系统功能抑制而引发肝性脑病。 神经毒物协同学说 （Integrative mechanism） 综合学说是对氨中毒学说的补充和发展，这一学说阐明了氨对脑组织氨基酸代谢的影响，也把氨中毒学说与氨基酸失衡、GABA学说及假性神经递质学说联系了起来。 决定和影响肝性脑病发生发展的因素 肝性脑病发生的决定性因素—— 神经毒质 常见的诱发因素（precipitating factors） 肝衰竭患者监护要点（1） (1)卧床休息，减少体力消耗，减轻肝脏负担； (2)加强病情监护； (3)高碳水化合物、低脂、适量蛋白饮食；进食不足者，每日静脉补给足够的液体和维生素，保证每日6272千焦耳(1500千卡)以上总热量； 肝衰竭患者监护要点（2） (4)积极纠正低蛋白血症，补充白蛋白或新鲜血浆，并酌情补充凝血因子； (5)注意纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，特别要注意纠正低钠、低氯、低钾血症和碱中毒； (6)注意消毒隔离，加强口腔护理，预防医院内感染发生。 * 思 考 题 * 1．肝性脑病的基本概念？ 2．肝性脑病主要发病机制有那几个学说？ 3．肝性脑病的诱因有那几个？ 4．根据氨中毒学