[临床医学]妊娠合并妇科肿瘤.ppt

妊娠合并妇科肿瘤 无论是诊断还是治疗措施，都十分困难，它涉及母亲和胎儿。治疗方案应该有利于母亲，但又不能伤害胎儿。随着生育年龄推迟，妊娠合并恶性肿瘤会越来越常见。有时情况复杂，涉及道德伦理。 妊娠合并宫颈癌 凡在妊娠及产后1年内发生的宫颈癌均属妊娠期宫颈癌范围 宫颈癌约1/3发生于生育年龄，因此发生于妊娠期并不少见，是最常见的妊娠合并妇科恶性肿瘤。由于妊娠期间需要进行定期产前检查，因此妊娠期间诊断宫颈癌比非孕期相比早期患者明显增多。 妊娠合并宫颈癌的诊断 临床表现：与非孕期相同，阴道流血最常见。（所以妊娠期间发生阴道出血，不能想当然说先兆流产，妇科检查是非常必要的，尤其是孕早期） 细胞学检查：与非孕期相同。但妊娠期导致的宫颈管内上皮的外翻使得移行带更容易遭受生理创伤，感染等，导致宫颈上皮的不成熟化生，极其容易被误诊为具有异型性的腺上皮及CIN。 妊娠合并宫颈癌的诊断 阴道镜检查：妊娠期任何细胞学异常都应行阴道镜检查，可判断可疑病变，选择合适的活检部位，判断是否有间质浸润，为治疗策略的制定提供依据。与非孕期相比，阴道镜检查多数满意，鳞柱交界更易观察。妊娠期宫颈血管明显增多以及化生上皮对醋酸的明显反应可能夸大所见的病灶。 妊娠合并宫颈癌的诊断 确诊依靠病理。活检：妊娠期间宫颈活检1－3%的患者会出现严重的出血，导致其他并发症。锥切：可疑浸润癌的患者应行锥切，还有那些HSIL，而阴道镜检查不满意者。但妊娠期行宫颈锥切，仍可能有较高的母婴并发症。多数学者认为妊娠期间最好不进行，必须进行的，最好推迟到产后。但也有研究发现妊娠中期，发生锥切发生流产和出血的危险明显下降。 妊娠合并宫颈癌的治疗 癌前病变：妊娠期间每3－6个月进行细胞学及阴道镜检查，产后6－8周重复检查，必要时宫颈活检。 所谓的必要时宫颈活检，是细胞学检查和阴道镜观察高度怀疑浸润癌时。  妊娠合并宫颈癌的治疗 浸润癌：处理主要取决于诊断时的孕周，疾病的分期，病变的大小，病人本人的情况以及对保留生育及和孩子的愿望。组织学类型和非孕期相同。Ia1：有争议。观点1：活检为微浸，应行锥切以明确病灶程度。观点2：不建议锥切，仅需要每1－2个月进行阴道镜，产后6周进行细胞学和阴道镜的重新评估，必要时活检。 妊娠合并宫颈癌的治疗 所以，治疗方式： a）观察，随诊阴道镜，产后重新评估，再开始治疗。如果妊娠24w后得到诊断，最佳的治疗等待肺成熟。 （这个问题也要看各个医院的真实水平，妊娠合并妇科恶性肿瘤，不单是妇产科医生的事情，儿科、肿瘤科、放射科都参与其中，通常来说，24w对中国大部分医院来说，还是孕周非常小的） b）锥切：如果切缘干净，可继续孕期随诊阴道镜，产后6－8周再次评估。 妊娠合并宫颈癌的治疗 Ia2，Ib，IIa期：主要取决于孕周。研究表明，期待疗法并不影响宫颈癌患者的预后，证实推迟治疗是安全的。但要充分和患者沟通，告知风险，了解病人对胎儿的要求，详细解释病情，再决定进一步处理。 多数研究都是采用妊娠早期至孕20w作为界限来决定等待还是治疗。（20w应该也是国外的观点，中国的情况也许还要晚） 小于20w：立即开始治疗，手术或放化疗。大于20w：等待肺成熟，剖宫产，肿瘤治疗（手术或放化疗）尽管子宫增大，充血明显，但手术方面是可行的，并发症的发生也无增加。妊娠中期的患者可以先期化疗，以赢得机会。等待肺成熟，分娩后再进行肿瘤治疗。 IIb，III或IV期：立即开始治疗，放化疗是主要的治疗方式。 妊娠合并卵巢恶性肿瘤的诊断与治疗 妊娠合并卵巢恶性肿瘤极其少见，其发生率为0.032-0.11/1000次妊娠。妊娠能够促使卵巢恶性肿瘤的转移及扩散，同时卵巢恶性肿瘤的治疗同样会影响妊娠的结局。对于妊娠早期诊断卵巢恶性肿瘤，其处理尚没有相应的指南。对有生育要求的妊娠女性，其处理要兼顾母亲及胎儿。 妊娠合并卵巢恶性肿瘤的诊断 1）妊娠早期(11-14周）的超声检查对发现附件肿物是必要的。 妊娠早期多数卵巢肿物为非赘生性囊肿，如黄体囊肿、单纯囊肿和黄素化囊肿等，边界清晰无回声的囊性肿物多为非赘生性囊肿或良性肿瘤，实性有分隔一般均为卵巢肿瘤，若肿物内回声不规则，强弱不均，囊壁轮廓不清，有突向囊腔的实性区，甚至伴有腹水时，特别是双侧附件肿物，卵巢恶性肿瘤的可能性较大。 （2）MRI在评价妊娠期卵巢肿瘤时可以安全使用。通过MRI了解腹膜后淋巴结情况，较超声诊断卵巢恶性肿瘤更精确。 妊娠合并卵巢恶性肿瘤的诊断 （3）CA125：CA125是最常用的肿瘤标志物，在妊娠早期就有CA125的产生，妊娠卵植入宫腔内2周后，血清CA125即有升高，妊娠6-7周后达到高峰，以后逐渐下降，至妊娠中晚期血清中就检测不到。 文献报道妊娠早