[互联网]肝性脑病2013.ppt

* * * * * 这是一个肝硬化的病人。??? 早期表现有表情淡漠，反应迟钝。??? 随后出现扑翼样震颤。??? 接着出现烦躁不安，要打架（其实他生病之前脾气是很好的）。??? 几天之后，病人出现昏迷不醒。??? 这又是为什么？ * 扑翼样震颤[1]是由于既有基底节病变又有小脑性共济失调而引起。此种震颤粗大，节律稍慢，通常呈对称性，累及上肢及下肢，肌张力高低可变。当病人平伸手指及腕关节时，腕关节突然屈曲，然后又迅速伸直，加上震颤多动，类似鸟的翅膀在扇动，故称扑翼样震颤。多见于代谢性疾病，如肝豆状核变性、肝昏迷以及尿毒症等；也见于呼吸衰竭时肺性脑病。 * * * 乳果糖口服后几乎不被吸收，以原型到达结肠，乳果糖在结肠中被消化道菌丛转化成低分子量有机酸，导致肠道内pH值下降，并通过渗透作用增加结肠内容量。上述作用刺激结肠蠕动，保持大便通畅，缓解便秘，同时恢复结肠的生理节律。 　　在肝性脑病(PSE)、肝昏迷和昏迷前期，上述作用促进肠道嗜酸菌（如乳酸杆菌）的生长，抑制蛋白分解菌；促进肠内容物的酸化从而使氨转变为离子状态；降低结肠pH值并发挥渗透效应导泻；刺激细菌利用氨进行蛋白合成，改善氮代谢。 * 人工肝脏是借助体外机械,化学或生物性装置,暂时或部分替代肝脏功能,从而协助治疗肝脏功能不全或相关疾病.人工肝与一般内科药物治疗的最大区别在于,前者主要通过功能替代治病,后者主要通过功能加强治病.因此,在临床应用此项新技术时要特别注意适应症的鉴别,每种疗法各有利弊,要因人因病选用.人工肝目前尚无统一分类,传统上按照人工肝组成及性质分为非生物型人工肝,生物型人工肝及组合型生物人工肝.20世纪50年代,多数的研究者认为引起肝昏迷的主要原因是毒性物质在体内的异常蓄积,而且这些毒素多数是可透析的小分子物质(小于500道尔顿),因此早期人工肝装置的设计以提供小分子毒物血液净化的功能为主. 　　如果把人工肝再粗分一下,可以理解为机械性或物理性和生物性,机械性主要 ?? 人工肝 机理是通过物理手段利用特有的生物膜和化学物质的吸附作用,将患者体内的对人体有害物质清除,并补充体内所需的物质,而生物性人工肝是通过体外的生物反应器,利用人源性或动物源性肝细胞代替体内不能发挥生物功能的肝脏而发挥代偿功能,从这一点讲,生物性人工肝更符号人工肝这一名称.但由于生物性人工肝问题多多,远没有达到临床的需要,所以目前人工肝的治疗仍是物理性为主. * * 目前认为绝对不适合做肝移植手术的： 　　1、存在难以控制的感染(包括细菌、真菌、病毒感染)者； 　　2、艾滋病病毒感染(HIV)者； 　　3、难以戒除的酗酒或药物依赖者； 　　4、患有不可逆脑组织损害者； 　　5、肝外存在难以根治的恶性肿瘤； 　　6、有难以控制的心理障碍或神经病。 　　下列人员一般情况也不考虑做肝移植手术： 　　1、受体年龄≥65岁或1岁； 　　2、存在外科解剖困难情况； 　　3、肝脏进展期恶性肿瘤； 　　4、存在严重心、肺、肾等重要器官病变； 　　5、既往有精神病史。当然，这只是相对的，临床上需要根据患者各自的情况来定。 从2005年3月到2007年5月间，中国已超过万人接受了肝移植，其中有9610人在中国肝移植注册系统内备有完整的信息。全国26家获准进行肝移植的手术的医院共同建立了这一数据库。 　　数据库显示：中国肝移植一年生存率已经成倍增长。2003年至2006年，4979名接受肝移植的患者中有84%患者迈过了一年生存率的“及格线”。肝移植后三年生存率已经从37%升至75%左右。专家表示，这意味着中国肝移植外科医生的手术技术和围手术期处理，都已经到了一个较高的水平。 * 诱因明确且容易消除者的预后较好 肝功能较好，分流手术后由于进食高蛋而引起门体分流性脑病者预后较好 有腹水、黄疸、出血倾向的患者提示肝功能很差，其预后也差 暴发性肝功能衰竭所致的肝性脑病预后最差 本章重点： 1.肝性脑病的定义 2.临床分期 3.诊断和鉴别 4.诱因 5.治疗原则 * * * * * * * * * * * * 肠道来源的氨 这是血氨的主要来源。正常情况下肝脏合成的尿素有15?0%经肠粘膜分泌入肠腔。肠道细菌有尿素酶，可将尿素水解成为CO2和NH3，这一部分氨约占肠道产氨总量的90%(成人每日约为4克)。肠道中的氨可被吸收入血，其中3/4的吸收部位在结肠，其余部分在空肠和回肠。氨入血后可经门脉入肝，重新合成尿素。这个过程称为尿素的肠肝循环(enterohepatin circulation of urea)。 * * * * * * 经颈静脉肝内门体静脉分流(TIPS) * * 1 氨抑制脑组织中丙酮酸脱羧酶的活性：使得乙酰辅酶A的生成减少，同时也使得神经递质乙酰