防火自主点検结果报告书.docVIP

防 火 自 主 点 検 結 果 報 告 書 平成 年 月 日 宇和島地区広域事務組合鬼北消防署長　殿 届出者 住所 氏名 印 電話番号 　 下記のとおり防火対象物の点検を実施したので、報告します。 記 防　火　対　象　物 所　在　地 名　 　称 用 　　 途 令別表第一（ ）項 構造 規模 造 地上 階 地下 階 床面積 ㎡ 延べ面積 ㎡ 点検実施日 年 月 日 点検票 別添のとおり 点　検　者 住　　　所 氏　　　名 免　　　状 講習機関名 免許交付年月日 免状交付番号 再講習受講年月日 年 月 日 第 号 年 月 日 ※受付欄 ※経過欄 ※　備　　　　考 様式１ 備考　１　この用紙の大きさは、日本工業規格A４とすること。 ２　点検者の免状の欄は、防火対象物点検資格者が点検を行った場合に記載する。 ３　※印の欄は，記入しないこと。 様式２　　　　　　　　　　　　　　　防火自主点検票 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（その1） 防火管理者 立会者 点検年月日 年 月 日 ～ 年 月 日 防火管理維持台帳 記録の有無　□有?□一部有?□無 保存の有無　□有?□一部有?□無 防　火　対　象　物　の　概　要 階　別　概　要（　　　号棟） 　事項 階別 用　　　　　　途 床　　面　　積 点検する部 分の床面積 備　　考 階 ㎡ ㎡ 階 ㎡ ㎡ 階 ㎡ ㎡ 階 ㎡ ㎡ 階 ㎡ ㎡ 階 ㎡ ㎡ 合　計 ㎡ ㎡ 備　　　　　　　　考 備考　１　この用紙の大きさは、日本工業規格A４とすること。 ２　防火管理維持台帳の欄は、該当する□にレ点を記入すること。 点検票（その２） 点　検　項　目 点　検　結　果 状 況 及 び 措 置 内 容 判　定 不　備　内　容 届　出 防火管理者選任（解任） □　適 □　否 消防計画作成（変更） □　適 □　否 　消防計画　 自衛消防の組織 □　適 □　否 火災予防上の自主検査 □　適 □　否 消防用設備等又は特殊消防 用設備等の点検及び整備 □　適 □　否 避難施設の維持管理 及びその案内 □　適 □　否 防火上の構造の 維持管理 □　適 □　否 収容人員の適正化 □　適 □　否 防火上必要な教育 □　適 □　否 消火、通報 及び避難訓練 □　適 □　否 消火活動、通報連絡 及び避難誘導 □　適 □　否 消防機関との連絡 □　適 □　否 工事中の火気使用 又は取扱いの監督 □　適 □　否 防火管理に関し 必要な事項 □　適 □　否 防火管理業務 の一部委託 □　適 □　否 権限の範囲 □　適 □　否 地震防災対策強化地域 に所在する防火対象物 自衛消防の組織 □　適 □　否 情報等の伝達 □　適 □　否 避難誘導 □　適 □　否 施設及び設備の 点検及び整備 □　適 □　否 応急対策 □　適 □　否 防災訓練 □　適 □　否 教育及び広報 □　適 □　否 防火対象物 消火訓練及び避難 訓練の実施回数 □　適 □　否 消火訓練及び避難訓 練を実施する場合の 消防機関への通報 □　適 □　否 備考 １　この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。 ２　判定の欄は、適正な場合は「適」の□にレ点を記入し、不備のある場合「否」の□にレ点を記入すると ともに、不備内容の欄にその内容を記入すること。 ３　状況及び措置内容の欄には、点検時の点検項目の状況及び点検の際措置した内容を記入すること。 ４　該当のない点検項目については、状況及び措置内容の欄に「該当なし」と記入すること。 点検票（その３） 点　　検　　項　　目 点　　検　　結　　果 状 況 及 び 措 置 内 容 判　定 不 　備 　事 　項 共同防火管理協議事項 作　　　　　　成 □　適 □　否