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机械通气的临床应用现状-2 北京大学人民医院呼吸内科　 高占成 　在气管插管和机械通气初期，低血压是上述机制所致的常见的临床并发症，尤其是存在低血容量的情况下更易发生 ? 在应用机械通气初期，发生低血容量最不可能的因素为　　A 在进行有创通气前，因长期缺氧后脑干中血管运动中枢受损 　 　　B 静脉回流受阻：胸腔内压增加（PEEP和气胸）或并发肺栓塞 ? 人-机连接 　　1、人工气道模式的选择 　　正压机械通气通常需经气管内插管（无创通气除外）建立人工气道，其插入路径通常选择经口、经鼻、经环甲膜穿刺或气管切开等。气管内插管与气管之间存在的间隙往往需经其下段的气囊膨胀后封闭，使气管在机械通气时与咽喉腔完全隔离。如何选择合理的气管插管路径是临床上常遇到课题。其适应症见表3。 　　2、插管的选择 　　由于气道阻力与管径半径的4次方成反比关系，因此成人气管插管的直径不应小于7mm，直径8mm最佳。一方面可降低机械通气时高流速模式对气道产生的压力；另一方面可减少撤机过程中患者自主呼吸中额外的呼吸功。 　　3、气管插管的位置 　　有约10%气管内插管的位置不正确，常见太浅（球囊位于声门附近）或太深（进入一侧主支气管，以右侧多见），因此，在插管时完全依赖听诊器判定气管插管的位置并不可靠，需常规进行床旁胸片来判定插管的位置（表4）。 　　4、人工气道的管理和局部合并症 　　(1) 气管插管和气管切开管的管理和监护　　一般认为，气囊在气道中有两个作用：　　①气囊充气后封闭导管与气管壁之间的空隙，使之在机械通气中不致于发生漏气；　　②防止口咽部分泌物和鼻饲管的内容物进入下呼吸道，但文献报道显示50%以上的呼吸机依赖患者有口腔分泌物和鼻饲管的内容物吸入，而且3/4以上的患者呈静息性吸入。　　正常情况下，唾液腺每天分泌近1升的唾液（0.6ml唾液/min），而且又含有大量细菌，因此，在护理的过程中，要强调气道内和气道周围吸痰的重要性。　　目前国内使用的气管插管或气管切开管的气囊有高压低容和低压高容两种类型。前者气囊充气后压力较高，由于低容，与气管壁接触面小，易压迫气管壁，使粘膜缺血、糜烂、坏死。后者气囊充气后压力较低，与气管壁接触面大，粘膜损伤较小，故可留置较长时间，一般为2周，多达数周至数月，目前临床应用广泛。因正常情况下气管毛细动脉灌注压力为30-32 cmH2O，故插管气囊压力应维持在25cmH2O或18.5 mmHg以下，否则，气囊压力过高，会导致气管组织产生缺血坏死。如使用高压低容气囊，则应每4-8小时定期气囊放气，改善局部循环，每次放气时间约5 min。现使用低压高容气囊不再提倡定期气囊放气。　　(2) 建立人工气道后导致局部的并发症有：　　　　①颅内压增高，　　　　②后鼻道出血，　　　　③误吸，　　　　④鼻窦炎和鼻中隔坏死，　　　　⑤牙齿脱落，　　　　⑥喉部损伤，　　　　⑦气管狭窄、出血和感染，　　　　⑧气管-食管瘘，　　　　⑨累计无名动脉出现大出血，等等。　　由此可见，在建立人工气道的过程中，如何选择适当管径的气管插管，如何确定气管插管后的位置以及如何避免人工气道所致的并发症，等等，在临床上也是一个十分重要的环节，应引起临床医生的重视。 有创机械通气过程中出现的问题及应对策略 　　尽管机械通气治疗能够挽救重危病人的生命，但也可发生与之相关的多种并发症。有些并发症可能是暂时的，并非机械通气本身所致，但绝大多数是正压通气的结果。正压机械通气支持存在有许多危险，如未引起临床医师的重视，则可使相应并发症的发病率和死亡率明显增加。 　　1、低血压 　　在ICU，许多因素可引起机械通气的病人出现低血压，主要的包括低血容量、静脉回流受阻、心功能不全和药物作用等。 　　在应用机械通气时，低血容量的发生可能有以下几方面的因素：　　（1）脱水：液体入量不足，维持补液不够，液体丢失增加。同时一定要注意消化道应急性溃疡出血，可给予制酸药、组胺受体拮抗剂和粘膜保护剂（硫糖铝）等，虽然后者在制酸方面较弱，但其吸入性肺炎的发病率却较前二者低；　　（2）静脉回流受阻：胸腔内压增加（PEEP和气胸）或并发肺栓塞；　　（3）心功能不全；　　（4）系统炎性反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）或脓毒败血征。 　　自发呼吸和机械呼吸对影响血液动力学本身的作用相反。常规机械通气是在设定的潮气量之后通过正压通气完成。自发吸气时，膈肌收缩，胸腔内压降低，静脉回流增加，右室输出量增加，从而增加了左右室的前负荷，同时也可增加左室的后负荷；与之相反，正压通气在吸气时，胸腔内压增加，静脉回流减少，右室输出量降低，从而左右室的前负荷降低，同时也可