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无创正压机械通气在临床中的应用 王洪冰单位：北京医院呼吸科 (non-invasive positive pressure ventilation，NIPPV)是指经鼻/口鼻面罩进行气道正压机械通气，而不经人工气道(气管插管或气管切开)。自20世纪70年代后期NIPPV在临床应用以来，技术逐渐成熟，临床应用范围逐渐扩大，取得了很好的临床治疗效果。它不仅避免了气管插管或气管切开的有创操作及相关并发症，对于保留患者正常生理解剖结构及功能，改善治疗舒适感方面有很大益处，同时也为临床医师提供了新型有效的治疗手段。一、NIPPV的适应征　　NIPPV主要是通过压力支持通气的方式达到辅助通气的目的，对于一些不同原因导致的呼吸障碍或衰竭而需要辅助通气的患者，可改善通气和换气，缓解呼吸肌疲劳，降低呼吸功的消耗。　　实施NIPPV时，要求患者(1)清醒能够合作；(2)血流动力学稳定；(3)不需要气管插管保护(即患者无误吸、严重消化道出血、气道分泌物过多且排痰不利等情况)；(4)无影响使用鼻/面罩的面部创伤，并能耐受鼻/面罩；(5)呼吸频率勿过快或过慢。 　　COPD患者往往有慢性呼吸衰竭，并由于多种原因存在呼吸肌疲劳，在一定诱因的作用下导致呼衰急性加重。Bott、Kramer、Brochard等的研究显示，给慢性呼衰急性加重的患者进行NIPPV能有效显著动脉血pH、缓解气急症状、降低死亡率(从30%降至5%)、降低插管率(NIPPV组插管率为25%，而对照组为75%)、并发症减少、住ICU时间缩短。Hill总结了NIPPV治疗急性呼衰的文献，发现COPD急性加重患者的治疗成功率为76%，治疗前后PaCO2降低，pH恢复正常。Wysocki等的研究显示气管插管撤除后发生的急性呼衰是使用NIPPV的适应征，有效率达83%。这些研究表明在耐受鼻/面罩的情况下，NIPPV对于急性呼吸衰竭的患者能取得满意的临床治疗效果。 　　对于由于神经肌肉疾病、胸廓畸形、低通气综合征、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)导致的慢性呼衰，已证明NIPPV有良好的治疗效果，不仅能改善氧合和降低CO2潴留，并能消除临床症状如胸闷、气急、晨起头疼、白天嗜睡等，目前已成为治疗SAS的重要方法。Renston观察了NIPPV对于稳定期COPD患者的短期治疗效果，5天连续无创通气尽管在动脉血pH、PaO2、PaCO2方面无显著改善，但明显改善了呼吸困难症状及增加了6分钟行走距离。Confalonieri等观察了24例COPD患者长期NIPPV治疗的效果，同常规方法治疗的患者比较，在6和12个月时，患者的存活率显著增加(71%对50%，P﹤0.05)。 　　对于单纯低氧血症或I型呼衰应用NIPPV，结果尚有争议，在大多数研究中，NIPPV的益处是在呼吸性酸中度的患者中观察到的。Wysocki认为CO2潴留而不伴有低氧血症是应用NIPPV的很好的适应征，而单纯的重度低氧血症使用NIPPV难以取得满意的疗效。但有研究表明对非COPD的呼吸窘迫患者应用成比例辅助通气，通过仔细调整理机械通气参数，可以取得满意的治疗效果。有选择地对低氧血症的患者实施NIPPV，可降低并发症、住院时间和死亡率。　　二、临床常用的无创通气方式　　以往的经口器机械通气已极少使用，目前临床常用的是经鼻/面罩正压通气(nasal/mask positive airway pressure ventilation，nPAPV)。患者的呼吸道通过鼻/面罩、管道与呼吸机连接成相对封闭的环境，呼吸机的工作模式有持续气道正压(continuous positive airway pressure，CPAP)和双水平气道正压(bilevel positive airway pressure，BiPAP)。CPAP是指无论在吸气相和呼气相，呼吸机均给予恒定不变的正压，能更好地增加功能残气量，防止肺泡塌陷，改善肺顺应性和扩张上气道，在阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)人群中得到广泛应用，缺点是不能分别调节吸气压和呼气压，不具有同步及控制呼吸的功能，在治疗压力较高时，患者感觉呼气阻力大，呼气困难。BiPAP则在患者吸气和呼气时分别给予不同的压力，即在吸气时给予较高的压力支持，保证足够的潮气量，呼气时压力下降到合适的水平，保证气道开放和防止肺泡塌陷，呼气阻力降低。压力传感装置感应患者的自主呼吸，然后触发呼吸机的吸气及呼气转换，同步性能好，能分别调节吸气末气道正压(IPAP)和呼气末气道正压(EPAP)，BiPAP呼吸机还设有S、S/T、S/TD三种模式，S模式即由患者触发呼吸机工作，因此应该在患者清醒配合的状态下使用；S/T模式可设定备用呼吸频率，当患者不能触发呼吸机工作时，备用频率启用，可在一定程度上应