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第十六章 儿科穿刺活检术 第1节 骨髓穿刺 主要适应证： 各型白血病 各类贫血 血小板减少性紫癜 全血细胞减少症 组织细胞增生症 脂类代谢疾病 病毒相关性噬血组织细胞增多症 部分恶性肿瘤，如淋巴肉瘤、恶性组织细胞病、骨髓瘤、神经母细胞瘤等 某些寄生虫病，如黑热病、疟疾 禁忌证： 唯一的禁忌证是血友病。 穿刺部位的选择依年龄及病情而异。 一、胫骨穿刺 适用于新生儿、小婴儿及个别幼儿。此年龄组胫骨骨骺端骨质较松软，容易穿刺，骨髓丰富，取材满意，而且安全；年长儿骨质硬，不易穿入。 操作步骤： 1．患儿平卧，助手立于患儿头侧，用两臂夹住患儿上肢及躯干，双手固定下肢，穿刺侧小腿稍向外展。 2．术者立于穿刺肢体对侧，用手摸胫骨粗隆，选穿刺点，戴无菌手套，以胫骨粗隆为中心上下严密消毒，铺无菌孔巾。 3．用1%普鲁卡因局部麻醉至骨膜(一般小婴儿用1m1麻药)。 4．由胫骨粗隆下1cm前内侧垂直骨面方向刺入；再旋转进针，至有落空感，拔除针芯，接紧空针，吸取足量骨髓液，消毒棉球压迫拔针。 注意事项： 1．穿刺部位皮肤一定要绷紧，否则穿刺针容易在骨面上滑脱。 2．外展小腿时不要因患儿哭闹用力过猛，以避免损伤髋关节及膝关节。 3．拔针时连同针头一起拔，将骨髓液注至准备好的脱脂干净玻片上，以避免进入空 气将骨髓液贴在针管壁上。 4．不熟练者，可先将注射器用3.3%枸橡酸钠液冲洗一下，以防骨髓凝固。 5．干玻片上的骨髓液要迅速由受过训练的技术人员推成数张涂片，来回摇动，迅速干燥以保待持细胞形态，便于辨认。满意的髓片应有薄有厚、有头有尾、上下有边，可见骨髓小粒。 二、脊突穿刺 适用于幼儿。其腰椎2~4脊突较大，骨板松软，易于刺入，骨髓比较丰富(不亚于胸骨髓)。且手术操作时患儿看不见，腰部痛觉不敏感，便于消除恐惧心理。 操作步骤： 1．患儿侧卧，助手固定患儿成屈曲状（似腰穿时姿势）。根据患儿腰椎脊突暴露情况、患儿条件及操作者是否顺手，亦可取俯卧或向前伏姿势。 2．术者站在患儿背侧，常规消毒以腰椎2~4为中心的皮肤。 3．以左手食指、拇指在腰椎2~4选择最大的脊突，固定皮肤、局麻至骨膜(同胫骨穿刺)，对准脊突正中刺入，钉住脊突，如脊突尖小固定有困难，可直接穿刺脊突体。用穿刺针由棘肌内缘距脊突尖l~1.5cm处刺入皮肤，以约45o角向脊突体穿刺，到骨面时轻轻钻入，旋转进针，进入骨髓腔(有落空感)后。如针可竖立，摇动也不倒即停止进入。按上法抽吸骨髓，拔针如前述。 注意事项： 1．进针时一定要钉住骨面。避免滑脱刺入其他组织（尤其是脊髓腔）。 2．选好脊突尖或脊突体后，注意局麻与穿刺部位要一致。 3．其他同胫骨穿刺。 三、髂前上棘穿刺 适用于年长儿，因其他骨质已比较坚硬，而髂前上棘比较松软，又有一定宽度，容易固定，骨髓比较丰富，且较安全，易掌握，故临床最为常用。 操作步骤： 1．患儿仰卧，如有脏器肿大或腹水较多、腹部膨大明显者亦可采取侧卧、半侧卧姿势。助手帮助固定患儿下肢。 2．术者站于准备取材肢体的对侧，选择左或右髂前上棘的后下方1~2cm处，以此为中心消毒。 3．左手拇、食指分别在髂骨两旁内外绷紧皮肤，以穿刺点为中心进行局麻，皮内、皮下直至骨膜。 4．右手持骨穿针与髂棘垂直或以45角斜向下方旋转刺入；进入骨皮质后有阻力消失感（进针约1cm）。拔针芯，吸取骨髓，若吸不出，可将针芯放入，再深刺或后退1~2mm后再抽吸，直至取出骨髓满意为止。 注意事项： 1． 事先做好患儿思想工作，消除恐惧心理，争取合作。 2．试吸骨髓后，进针、退针时一定要放入针芯，避免针内塞入组织或小碎骨。 3．其他同前。 四、髂后上棘穿刺 适用于年长儿。此处骨皮质较薄，骨质疏松易于穿刺，骨髓丰富，取材满意，很少被血液所稀释，且安全易掌握；幼儿也多于此处穿刺取骨髓，优于髂前上棘穿刺。 操作步骤： 1．患儿俯卧位，助手帮助固定下肢及躯干。 2．术者站于同侧，常规消毒，麻醉同前。 3．穿刺点位于臀部上方、骶椎两侧显著突出部位。触摸棱状边缘，其下方两侧各有一软组织窝，固定皮肤，垂直或向下，向前外方刺入，穿刺针旋转前进，待有落空感后约1cm深度即达骨髓腔。按髂前上棘穿刺方法抽吸骨髓液，成功率较髂前上棘为高。 注意事项： 同髂前上棘穿刺。对体弱、垂危患儿，尽量不选择髂后上棘穿刺，避免由于俯卧操作影响呼吸或加重病情。 五、胸骨穿刺 适用于年长儿，胸骨骨质松软，骨髓丰富，能充分反映生血情况。对可疑再生障碍性贫血患儿其他部位取材不满意时，常取此部位。 操作步骤： 1．仰卧位，颈后及肩部垫高，使患儿头部后仰，胸部全部暴露（脱掉套头衣服）。 2．术者位于右侧，找胸骨角，与胸骨柄体交界处中点用龙胆紫做一记号为穿刺点。 3．以紫点为中心常规消毒，按皮内、皮下麻醉至骨膜。左手食指、中指从头侧