王旭高治肝法.docVIP

清代名医王旭高，对其治肝经验进行了系统总结，名为《治肝卅法》，载入其《西溪书屋夜话录》中。对此进行梳 肝气 1、疏肝理气药物：香附、郁金、苏梗、青皮、橘叶。加减：兼寒加吴萸；兼热加丹皮、栀子；兼痰加半夏、茯苓。解析：（1）本法主治证为肝气自郁于本经，实即肝之疏泄不及，病在气分。《临证指南医案》谓“初病在经”，“经主气”。故本法适用于病之初起时，病在气分，尚未及血分。治疗方面，皆选用辛味之品。《素问·脏气法时论篇第二十二》谓“肝欲散，急食辛以散之”。香附、郁金、青皮、橘叶皆为味辛入肝经之品，其疏肝理气之功自不必多言。（2）至于苏梗一味，尚须斟酌。肝气郁滞时，为何选用入中焦脾胃之苏梗呢？盖肝属木，脾属土，木能疏土。肝郁则木不能疏土，故用苏梗疏理中焦。 (3)吴萸、丹皮、栀子皆味辛入肝之品。吴萸性热，丹皮、栀子性寒，兼寒加吴萸，兼热加丹皮、栀子，亦即“热者寒之”，“寒者热之”之义。至于兼痰加半夏、茯苓，亦属兼治之法。 2、疏肝通络药物：旋复花、新绛、当归须、桃仁、泽兰。解析：（1）用疏肝理气法不应时，当用此法。实即肝之疏泄不及，病在血分。《临证指南医案》谓“久痛入络”，“络主血”。故本法适用于肝气郁滞日久，病由气分转至血分。（2）旋复花、新绛，乃治肝着之旋复花汤中主要药味。《金匱》谓“肝着，其人常欲蹈其胸上，先未苦时，但欲饮热，旋复花汤主之。”肝着，历代注家均认为乃肝之疏泄失职所致。旋复花，《本经》谓“主结气胁下满”。肝经走两胁，则旋复花入肝经自明。惜后人多以本品入肺胃二经论述。新绛为何物，目前尚有争议。至于当归、桃仁、泽兰皆为入肝经血分之品，自无多言。（3）由疏肝理气法至疏肝通络法，其病理变化是由气至血，由郁至瘀的过程。《临证指南医案》谓“治经不愈，即治其络”即此义也。（4）《临证指南医案·胁痛》汪案“此络脉瘀痹……桃仁、归须、五加皮、泽兰、丹皮、郁金。”沈案“久病已入络……白旋复花、新绛、青葱管、桃仁、归须、柏子仁。”朱案“肝络凝瘀，胁痛…旋复花汤加归须、桃仁、柏仁。”此三案可与本法参考。3、柔肝药物：当归、牛膝、枸杞、柏仁。加减：兼寒加肉桂、肉苁蓉；兼热加天冬、生地。解析：（1）用疏肝理气，疏肝通络法无效时，考虑用柔肝法。前两法乃针对肝之疏泄不及，乃肝用之病；而后者乃针对肝之阴血不足，为肝体之病。（2）当归、牛膝、枸杞、柏仁皆入肝经，为养肝之品。（3）兼寒加肉桂、肉苁蓉。肉桂守而不走，入血分，适用于肝体为病。而吴萸辛散，走而不守，入气分，适用于肝用为病。故若兼寒象，疏肝理气法用吴萸；而柔肝法用肉桂。兼热加天冬、生地。生地入肝经，乃清肝热之要药。至于为何用苁蓉、天冬，尚有一虑。此二味皆入肾经。肝体不足时，“虚则补其母”，故补肾水以生肝木。苁蓉性温，天冬性凉，故寒用苁蓉，热用天冬。 4、缓肝药物：白芍、橘饼、甘草、小麦、大枣。解析：（1）本法主治肝气甚而兼中气虚。肝气甚即肝之疏泄太过。疏肝理气法和疏肝通络法皆治肝之疏泄不及，故用辛味之品，即《素问·脏气法时论篇第二十二》“肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之。”故本法用白芍，取其味酸以泄肝，即“酸泻之。” （2）因又兼中气虚，故用甘味补脾之品：橘鉼、甘草、小麦、大枣。至于甘草、小麦、大枣，乃《金匱》治脏躁之甘麦大枣汤。方后注明言“亦补脾气”。《素问·脏气法时论篇第二十二》“肝苦急，急食甘以缓之。”即甘味之品除补脾之外，尚可缓肝之急。《王旭高临证医案·痉厥门》钱案即以生甘草、大枣甘味之品缓肝之急。 5、 培土泄木药物：六君子汤、木香、吴萸、白芍。解析：本法主治肝之疏泄太过，横克脾土。故用六君子汤健脾。脾气以升为健，故用木香以升提脾气。因肝疏泄太过，故用吴萸、白芍泄肝。叶天士常以吴萸泄肝。如《临证指南医案》谓“泄肝如吴萸、椒、桂…。”《王旭高临证医案·虚劳门》张案“气虚则脾弱，肝强侮其所胜……扶土泄木。”观此案用药，白芍、吴萸泄木，其它俱是治脾之味（炙甘草、防风根、砂仁、陈皮、冬术、川朴、焦神曲、茯苓、炮姜），其中防风、砂仁乃升提脾气。《王旭高临证医案·脘腹痛门》张案“腹痛有块，肝脾不和……治以疏和。”此案用丹参、白芍、香附治肝，治脾则用怀山药、茯苓、茯神、冬术、神曲、砂仁。《临证指南医案·木乘土》江案“古人培土必先制木，仿以为法……人参、淡吴萸、淡干姜、炒白芍、茯苓”；某案“补太阴，泄少阳……人参、茯苓、焦术、炙草、广皮、白芍、炒丹皮、桑叶”；张案“木犯太阴脾土…法当补土泄木……人参、白术、半夏、茯苓、甘草、广皮、丹皮、桑叶、姜枣”。以上诸案，均可与本法参考。 6、泄肝和胃药物：二陈汤、黄连、吴萸、金铃子、白蔻仁。解析：（1）本法适用于肝之疏泄太过，横克胃土。因肝之疏泄太过，故用吴萸、金铃子泄肝。吴萸性热，川楝子性寒，临证可斟酌选用。肝气犯胃，则胃气上逆，故须降胃。黄连、白蔻均降胃