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节约用血技术 复旦大学附属中山医院麻醉科 围术期输血参考标准 术前最适HCT尚未确定标准 术前Hb=60g/L的择期手术患者，如出血量500ml，可顺利渡过手术 术前HCT 20%-22%的患者围术期并发症率及死亡率并不增加 贫血不增加外科手术术后感染发生率及 严重度，不延长恢复时间 Autologous Transfusion 术前自体血储备 Preoperative Autologous Blood Donation（PAD） 急性血液稀释 Acute Hemodilution 术中血液回收 Intraoperative　Blood Salvage Preoperative Autologous Blood Donation（PAD） 单纯采血法 全血采集 血浆采集 转换（switch back）式采血返还法 促红细胞生成素（EPO）加强储血法 术中急性血液稀释 急性等容量血液稀释(Acute Normovolaemic Haemodilution, ANH) 急性高容量血液稀释(Acute Hypervolaemic Haemodilution, AHH) 术前促红细胞生成素的治疗 促红细胞生成素（Erythropoietin EPO）一种糖蛋白，由肝脏合成，肾脏释放。 贫血、缺氧情况下刺激其释放，并作用于骨髓增加红细胞的数量。 EPO使用方法 传统方法：500u/kg，皮下注射，1次/周×3周，术前3周开始用起 低剂量：300u/kg，皮下注射，1次/周 ×2周，术前两周开始用起 治疗理想目标：HCT = 45% EPO常与铁剂合用 须发挥骨髓生血的最大效应，必须保证血浆游离铁及转铁蛋白的饱和度 保证每日摄铁＞100 mg 首选静脉右旋糖苷铁和葡萄糖二酸铁 急性等容血液稀释的弱点 等容血液稀释在采血后期由于稀释液的作用所采血液的HCT发生显著降低 等容血液稀释为达到目标HCT，采血量和补液量均较大，增加操作难度 急性高容量血液稀释的弱点 扩容效力有限 血管固有容量有限 静水压增高，体液渗至组织间隙 容量负荷过重 麻醉深度不够充分，血管未充分扩张 短时间快速补充大量液体，心脏前负荷迅速增加，可能造成心血管系统异常 急性非等容量血液稀释概念的提出 目的 保证所采血液的HCT与基础值相仿 避免快速扩容稀释后容量负荷过重 方法 术前即时采血，采血时不补液，采血量为患者预计血容量的10 - 15% 采血后快速补充2 - 2.5倍于采血量的等效晶体液或胶体液 急性非等容血液稀释的临床研究 病例选择 ASA I - II级患者，无心肺疾患，性别不限，年龄15-80岁 术前HCT＞35%，出凝血功能无异常 预计术中出血600 - 1500 ml 方法 入室后建立通畅静脉通路后，暂不补液，给予少量镇静剂后经桡动脉快速采血400 -600 ml（患者预计血容量的10 - 15%） 采血后即开始全麻诱导，并快速补充6% HAES 1000 ml及乳酸林格氏500 ml（约为采血量的2 - 2.5倍） 观察项目 基础状态下、采血后、稀释后、自体血回输前、后的生命体征，CVP，HCT，胶体渗透压，并计算基础状态下、采血后、稀释后的全身血容量。 血液稀释前及稀释后血栓弹力图（TEG）各项参数的变化 结果 急性非等容血液稀释 非等容血液稀释血容量变化 急性非等容血液稀释的TEG参数变化 讨论 采血时发生了快速体液转移，约为90ml左右，与国外报道相仿。 稀释后血管内静水压虽较采血后显著上升，但较基础值变化较小，无一例出现循环功能衰竭 采用胶体（6%HES）作为稀释液，对胶渗压几无影响，保障稀释效果，减少稀释液用量。 讨论 从TEG参数看 稀释后凝血机制略有激动，表现为ANG轻度上抬 稀释后血小板功能及数量有所下降，表现为血栓最大直径（MA）及血栓强度（G）的下降 稀释前后TEG参数均在正常值范围内 结论 非等容量血液稀释效率高，容量负荷少，平均降低HCT 9%左右，较基础值相比仅增容500ml左右 如单纯采用高容量血液稀释则须扩容1500ml以上 操作方便，安全 典型病例 男，46岁，身高173cm，体重65Kg，肝尾叶占位，拟行肝尾叶切除术 术前一般情况好，心肺功能正常，出凝血功能正常 术前检查：Hb 146 g/L，HCT 42.5%， 总蛋白 68 g/L，白蛋白 42 g/L 麻醉方法和采血 入室后给予硬膜外穿刺，颈内静脉穿刺暂不给药及补液。 静脉给予少量镇静剂（咪唑安定2mg）后作桡动脉穿刺，并快速采血600ml（15分钟内完成）由ACD集血袋保存 麻醉方法和采血 采血结束后等待10分钟，即开始诱导插管，用药如常规（硫喷妥钠5 mg/kg，芬太尼4 ?g/kg，司可林1.5 mg/kg，iv）， 诱导后即