静脉血栓栓塞症急诊治疗与预防.docVIP

静脉血栓栓塞症急诊治疗与预防 ??? 肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)与深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是一动态发展变化的整体，共属于静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)。 （一）流行病学 1 发病率与患病率 ??? 在西方国家总人群中DVT与PTE的年发病率估计分别为1‰与0.5‰。在美国PTE的发病率在心血管疾病中占第三位，仅次于冠心病和高血压我国PTE的流行病学资料很有限，从病因来看，在下肢深静脉血栓形成（Deep vein thrombosis，DVT）的患者中PTE的发病率为51-71。国家“九·五”重点科技攻关计划专题“肺栓塞早期诊断与防治的研究”，对脑卒中、心力衰竭、肿瘤、骨伤病共430例患者下肢DVT的发病率进行了临床流行病学调查，其发病率分别为6.67、5.00、2.83和1.92。 2 病死率与死因 ??? 在西方国家，PTE的病死率占全部疾病死亡原因的第三位，仅次于肿瘤和心肌梗死。根据美国永久居民死亡诊断证明统计分析，美国每年约有50000至200000人死于PTE。急性PTE中约11死于发病后1 小时以内，得到正确治疗的患者中有92可存活，8死亡。未经治疗的PTE病死率为25～30。 （二）VTE的急诊诊断与救治 1 PTE的症状、体征及辅助检查 1）症状 (1)呼吸困难及气促(80～90):是最常见的症状尤以活动后明显 (2)胸痛:包括胸膜炎性胸痛(40～70)或心绞痛样疼痛(4～12) (3)晕厥(11～20):可为PTE的唯一或首发症状 (4)烦躁不安、惊恐甚至濒死感(55) (5)咯血(11～30):常为小量咯血大咯血少见 (6)咳嗽(20～37):多为干咳 (7)心悸(10～18)。 需注意临床上出现所谓“肺梗死三联征”(呼吸困难、胸痛及咯血)者不足30。 2）体征 (1)呼吸急促(70):呼吸频率20次/分是最常见的体征 (2)心动过速(30～40) (3)血压变化严重时可出现血压下降甚至休克 (4)紫绀(11～16) (5)发热(43):多为低热少数患者可有中度以上的发热(7) (6)颈静脉充盈或搏动(12) (7)肺部可闻及哮鸣音(5)和(或)细湿音(18～51)偶可闻及血管杂音 (8)胸腔积液的相应体征(24～30) (9)肺动脉瓣区第二音亢进或分裂(23) P2A2三尖瓣区收缩期杂音。 3）深静脉血栓的症状与体征 ??? 在评价PTE诊断的可能性时，存在VTE的危险因素是重要的。故考虑PTE诊断时要注意患者是否存在DVT特别是下肢DVT。下肢DVT主要表现为患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、浅静脉扩张、皮肤色素沉着、行走后患肢易疲劳或肿胀加重。 4）动脉血气分析　 ??? 常表现为低氧血症 但超过20患者动脉血氧分压（PaO2）正常。低碳酸血症肺泡动脉血氧分压差增大，但15-20已确诊的PTE其肺泡动脉氧分压差正常。 5) 心电图 ??? 表现为右心室负荷过重（SⅠQⅢTⅢ征，V1一V3导联T波倒置，右束支阻滞），但这种改变通常与严重的PTE相关联。 6) 胸部X线平片　 ??? 多有异常表现，但缺乏特异性。最常见的为盘状肺不张、胸膜渗出和膈肌抬高，存在于15-45的患者中。 7）超声心动图 ??? 超声心动图发现右心负荷过重，室壁运动减弱，同时Doppler显示存在肺动脉高压的征象，将提示或高度怀疑PTE。具备右室/左室比值大于0.5及三尖瓣返流峰速度大于2.5m/s两项特征者，诊断PTE的敏感性为93，但特异性仅为81。右室局部收缩室壁运动异常被认为是诊断急性PTE的特异征象。这种征象在85例病人中诊断急性PE敏感性77，特异性94。超声心动图为划分次大面积PTE的依据。 8）血浆D-二聚体(D-dimer)　 ??? D-二聚体对PTE诊断的敏感性达92～100但其特异性仅为40～43左右。D-二聚体对急性PTE有较大的排除诊断价值若其含量低于500μg/L可基本除外急性PTE。 9）核素肺通气/灌注扫描　 ??? 典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺损并与通气显像不匹配。其结果具有较为重要的诊断或排除诊断意义。 ??? 如结果高度可能，对PE诊断的特异性为96，除非临床可能性极低，基本具有确定诊断价值。 如结果正常或接近正常时可基本除外PE。 如结果为非诊断性异常，则需要做更进一步检查，包括选做肺动脉造影。 10）螺旋CT　 ??? 能够发现段以上肺动脉内的栓子是PTE的确诊手段之一。直接征象为肺动脉内的低密度充盈缺损部分或完全包围在不透光的血流之间(轨道征)或者呈完全充盈缺损远端血管不显影(敏感性为53～89特异性为78～100) 11）肺血管造影 ??? 仍为PTE诊