医院医务科医疗核心制度和医疗安全培训PPT.pptVIP

病历书写基本规范与管理制度 复制病历未造成严重后果者计中度缺陷，造成严重后果者计重度缺陷。 认定复制病历的依据：1：姓名、性别、年龄、住址、婚姻、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者，任意三项错误者，或错误的姓名、性别在同一份病历中出现三次及以上者；2、病史记载及体格检查发现描述“左”或“右”方位错误达三处者；3、记录不合常理出现一次者，如：女性有“前列腺增生”、男性有“月经史”等相互矛盾之内容；4、病程记录有三次基本雷同，一致率在90%以上者。 * 谈话告知制度 为加强医务人员与患者的沟通，维护患者合法权益，防范医疗纠纷的发生，维护良好的医疗秩序，确保医疗安全，根据卫生部《医院管理评价指南（试行）》的要求并结合实际，制定本制度。 一、在为患者提供医疗服务时，医务人员应尊重患者的知情权，认真与患者或家属进行良好的沟通与交流。 * 谈话告知制度 二、医患沟通的时机 （一）门急诊医师接诊时，应在规范诊疗的基础上，就疾病诊疗的有关情况向患者或家属做必要的告知，争取患者和家属对诊疗的理解和配合，必要时，将沟通的关键内容记录在门诊病历上。 （二）病区医护人员接诊时，应与患者或家属就住院期间的有关事项进行沟通。 * 谈话告知制度 （三）主管医师在上级医师指导下必须在患者入院后24小时内与患者及亲属就疾病的诊断和治疗等相关问题进行充分的交流和沟通，并签署《入院医患谈话记录》。危重病人、疑难病人或