临床护理带教师资培训基地申报表-广东护理学会主办.DOCVIP

附件2：临床护理带教师资培训基地申报表 临床护理带教师资培训基地申报表 申报单位（盖章）： 申报专科名称： 申报日期： 广东省护理学会 填写说明 一、临床护理带教师资培训基地申报表各项内容的填写应实事求是、认真严谨、准确完整；字迹清晰易辨，不得填报虚假信息。 二、“基本情况”主要填写医院相关信息。“医院名称”应填写卫生行政部门批准的第一名称全称。 三、“医院类别”填写“综合”或“专科”，“医院等次”应填写“甲等”或“乙等”。 四、“申报专科负责人”、“联系电话”填写医院护理部负责人及护理部电话。 五、填写的相关数据均指申报临床护理带教师资培训基地2013年情况。 六、论文“发表期刊及年、卷、期、页”即填写发表论文于什么期刊的哪一年第几卷第几期第几页。例：《中华护理杂志》2008，28（5）：519-521。 七、 科研成果应注明国家级、部级、省级或市级，“立项时间”填写课题批准立项的年份。 八、本申报表用A4纸打印，一式两份。 1、基本情况 医院名称 医院类别 地 址 医院等次 实际开放 床位数 邮政编码 年门诊量 年出院人数 法定代表人 联系电话 办： 手机： 申报专科 负责人 电子邮箱 医院护士数 联系人电话（传真） 办： 手机： 2、护理教学 护理带教实习生数： 本科生数： 专科生数： 3、举办继续医学教育项目 情况 （简要描述近五年省级以上相关举办次数、成效等） 4、 近五年承担的省级及以上护理课题情况 科研课题项目名称 项目批准单位 立项时间（年） 5、 近五年本专科相关论文发表情况（限填10篇） 作者（序号） 主要发表论文题目 发表期刊类别 （论文年、卷、期、页） 6、培训师资 6.1 职称结构 总 计 人 数 职称分类 正高级 副高级 中 级 护 士 6．2 学科带头人 姓 名 性别 出生年月 毕业学校 毕业时间 学历学位 职称 职 务 省级以上学术团体 任职情况 6．3 临床带教老师 姓 名 性别 学历 职称 从事本专业年限 带教经验（年） 发表论文数 申报单位意见： 负责人： （公章） 年 月 日 广东省护理学会审批意见： 负责人： （公章） 年 月 日 （公章） 年 月 日