杭州电子病历建设指引.DOC

杭州市标准化电子病历系统 数据标准 （初稿） 版本号： 1.0 发布日期： 二〇一一年七月 制定者： 杭州市卫生局 中控科技集团 浙江和仁科技有限公司 发布者： 目录 1. 前言 3 2. 范围 4 3. 规范性依据 4 4. 电子病历的基本内容与信息来源 7 1.1 基本内容 7 1.2 信息来源 9 5. 电子病历数据标准化原则 11 6. 电子病历数据标准组成 12 1.1 信息模型 12 1.2 电子病历数据组与数据元标准 14 1.3 电子病历数据集标准 15 7. 数据集格式说明 18 1.1 数据集的组成 18 1.2 数据约束 19 1.3 数据类型 19 1.4 值域 21 1.5 计量单位 23 8. 数据集标准 25 1.1 患者基本信息数据集 25 1.2 门诊就诊记录数据集 27 1.3 门诊处方数据集 28 1.4 门诊处方明细数据集 29 1.5 门诊收费数据集 30 1.6 住院就诊记录数据集 31 1.7 住院医嘱数据集 32 1.8 检验报告数据集 34 1.9 检验报告明细数据集 36 1.10 检查报告数据集 37 1.11 医疗诊断数据集 38 1.12 住院病案首页数据集 40 1.13 住院入院记录 44 1.14 住院体温单数据集 46 1.15 出院记录数据集 47 1.16 手术记录数据集 48 1.17 健康体检数据集 50 1.18 健康体检明细数据集 51 1.19 输血史数据集 52 1.20 过敏史记录数据集 53 1.21 病理记录数据集 54 1.22 药物毒物依赖史数据集 55 1.23 经济统计数据集 56 9. 值域代码表 59 诊疗机构诊疗科目代码 DM0200008 说明表 59 CV5101.27症状代码（健康检查) 63 《CCMD-3精神障碍的诊断标准》 64 CV5600.01门诊费用分类代码 64 CV5600.02支付方式代码 64 CV5301.06药物类型代码 64 CV5301.05中药使用类别代码 69 CV5301.01药物剂型代码 69 CV5201.22用药途径代码 71 CV5199.01检查/检验类别代码 72 CV5199.05检验项目代码 72 样本类型说明表 77 CV5201.23手术/操作体表部位代码 78 CV0100.04身份证类别代码 80 职业编码系统代码 80 CV0400.01联系电话类别代码 81 CV0218.01家庭和社会关系代码 81 CV5103.02ABO血型代码 83 CV5600.02支付方式代码 83 CV0209.01医疗保险类别代码 83 CV5501.11治疗结果代码 83 CV5103.08 住院患者血清学检查的项目代码 84 CV5103.09 住院患者血清学检查的结果代码 84 CV5301.05中药使用类别代码 84 CV5301.06药物类型代码 84 CV5301.01药物剂型代码 88 CV5201.22用药途径代码 90 CV5501.12入院病情代码 90 CV5502.20疾病诊断类别代码 90 CV5502.21中医疾病诊断类别代码 91 检验报告单代码表 91 CV5199.05检验项目代码 92 检验方法代码 95 CV5197.01检验标本类别代码 98 CV5201.23手术/操作体表部位代码 100 CV5201.24麻醉方法代码 102 CV5501.14手术切口愈合等级代码 102 CV5101.03过敏源代码 103  前言 《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009－2011年）的通知》中明确提出：大力推进医药卫生信息化建设。将“打好三个基础、建好三级平台、提升业务应用系统”作为当前医药卫生信息化建设的重点。其中“打好三个基础”一是建立全国统一的、标准化的居民健康档案；二是建立国家电子病历的基本架构与数据标准；三是建立国家卫生信息数据字典。在加强我国卫生信息标准化建设基础上，重点推动以健康档案和电子病历为基础的区域卫生信息平台建设，并提升业务应用系统，构建各级各类医疗卫生机构之间的信息共享和联动服务机制，实现区域卫生协同，惠及居民。 电子病历是现代医疗机构临床工作开展所必需的业务支撑系统，也是居民健康档案的主要信息来源和重要组成部分。标准化的电子病历建设是实现区域范围以居民个人为主线的临床信息共享和医疗机构协同服务的前提基础。不仅能保证健康档案“数出有源”，还能有助于规范临床路径、实现医疗过程监管，促进提高医疗服务质量和紧急医疗救治能力。根据医药卫生体制改革提出的“建立实用共享的医药卫生信息系统”总体目标，现阶段我国电子病历标准化工作的首要目的是满足区域范