[医药]肝硬化8.pptVIP

肝硬化 Cirrhosis of liver 概述 肝硬化是一种慢性、进行性、弥漫性肝病 临床上一种常见严重疾病，死亡率高 发病高峰年龄在壮年35~48岁 男性发病率高 ，男:女比例为3.6~8:1 病 因 病毒性肝炎 我国导致肝硬化的主要原因，最主要是乙型肝炎，其次丙型及丁型肝炎。重叠感染可加速肝硬化发展 慢性酒精中毒 西方国家常见病因，我国近年发病升高趋势 长期大量酗酒（每日乙醇量80克达10年 ) 增加对乙肝病毒的易感性 病 因 非酒精性脂肪性肝炎（NASH） 年龄＞50岁、Ⅱ型糖尿病、体重指数增加、ALT异常 个人基因易感性有关 胆汁淤积 原发性胆汁性肝硬化（PBC） 继发性胆汁性肝硬化 病 因 肝脏血液循环障碍 慢性心功能不全，缩窄性心包炎 肝静脉和/腔静脉阻塞 代谢性疾病 血色病，肝豆状核变性等 自身免疫性慢性肝炎 工业毒物或药物 血吸虫病 发病机制 肝硬化演变发展过程 肝星形细胞(HSC)激活，细胞因子生成，细胞外基质(ECM)成分合成增加，降解减少,导致肝窦周围的胶原沉积纤维化（肝窦毛细血管化），内皮下基底膜形成——弥漫性屏障形成 肝细胞 的合成功能下降 门静脉血流动力学改变 肝窦变窄 肝窦血流受阻 肝内阻力增加 发病机制 肝细胞缺氧和养料供应障碍，加重肝细胞广泛坏死 广泛肝细胞变性坏死，再生结节形成 汇管区形成纤维间隔，包绕再生结节肝小叶结构改建，假小叶形成 肝内和肝外门—腔静脉为特征的血管吻合，肝内血液循环紊乱，导致门脉高压症 肝细胞营养障碍——肝功能不全 病 理 肝脏大体形态改变 肝脏变形，变硬，晚期明显缩小，表面大小不等结节，棕黄色 病 理 肝脏组织学改变：正常肝小叶结构消失和破坏，被假小叶取代 病 理 脾脏 中度肿大，门脉高压，脾脏慢性淤血 胃肠道 食管、胃、直肠粘膜下血管曲张，破裂出血 胃粘膜因淤血水肿增厚—门脉高压性胃病 消化性溃疡 肝硬化胃泌素灭活减少，胃酸升高 肾脏 HBV抗原-抗体循环免疫复合物造成的肾小球肾炎 肝硬化晚期发生急性肾功能衰竭 病理生理 门脉高压症定义 门静脉压力持续升高﹥10mmHg 肝静脉压力梯度（HVPG)代表门静脉压力 门脉压力＝门静脉血流量×门静脉阻力 门脉高压的形成 门静脉阻力增加—后向学说 早期成因，始动因子 门静脉血流量增加—前向学说 重要因素，后期成因，维持加重 血管活性物质增加 内脏高动力循环，内脏扩张充血 病理生理 门脉高压的后果 侧支循环的建立形成 食管下端和胃底静脉曲张 腹壁静脉显露和曲张 直肠下端静脉丛 腹水形成 脾肿大 Portal Anatomy 门脉高压侧枝循环示意图 Oesophageal Varices Ruptured varices is a life threatening complication of portal HT In the distal 2-5cm oesophagus is a complex anastomotic porto-systemic plexus. Varices typically lie in 3-5 longitudinal trunks. 病理生理 腹水形成机制 多种因素综合作用 门脉压力增高淋巴液生成过多 血浆胶体渗透压降低_低蛋白血症 内脏动脉扩张，有效动脉循环血容量下降，激活交感神经系统肾素－血管紧张素－醛固酮系统，继发性醛固酮增多—肾钠重吸收增加 抗利尿激素分泌增多—水的重吸收增加 其他 心房钠尿肽，腹膜增厚 病理生理 腹水形成的几种假说 灌注不足假说：有效血容量不足，肾脏钠水潴留 泛溢学说：门脉高压，肝肾反射致钠水潴留 动脉血管扩张假说：灌注不足＋泛溢 病理生理 内分泌变化 性激素紊乱 雌激素灭活下降 肝掌,蜘蛛痣,男性乳房发育 呼吸系统 肝性胸水 肝肺综合症 泌尿系统 肝肾综合征(HRS) 临床表现(代偿期 ) 症状 缺乏特异性 体征 肝脏肿大，质地偏硬，脾脏轻或中度肿大 诊断依赖肝脏病理组织学 假小叶形成 临床表现(失代偿期 ) 肝功能减退的表现 全身症状 低热，乏力，体重下降 消化道症状 食欲减退，腹胀，腹痛腹泻 出血倾向和贫血 内分泌紊乱 蜘蛛痣、毛细血管扩张、肝掌，男性乳房发育，钠水潴留，皮肤色素沉着 高血糖、低血糖 肝硬化重要体征 面部 慢性病容 面色黝黑 毛细血管扩张 胸、腹水、下肢浮肿 肝脏质地变硬 质地坚硬，边缘较薄而锐利，表面结节或颗粒状 早期肿大，晚期缩小， 常不易触及 皮肤表现 蜘蛛痣、 肝掌、男性乳房发育（三联征） 胸腹壁皮下静脉显露或曲张 黄疸 脾大 临床表现(失代偿期 ) 门脉高压症 脾大伴脾亢（白细胞、红细胞、血小板计数减少） 侧支循环的建立与开放 食管和胃底静脉曲张 重要的临床意