郑献敏 ： 张仲景肝病传脾的治未病思维探析.doc

张仲景“肝病传脾，当先实脾”之治未病思维探析 郑献敏 摘要：本文以《金匮要略》：“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾”为切入点，试探讨并分析了张仲景治未病的临床思维，揭示了五脏与五行的相关性是治未病的途径，条畅气机、调补后天之本为治未病方法，“顺应五常”为治未病的行为方式。阐释了“肝病传脾，当先实脾”治未病思想的科学内涵，研究证实仲景以肝脾为中心的治未病思想具有重要的现实意义。 关键词：治未病；《金匮要略》；张仲景；学术思想 张仲景在《金匮要略》（以下简称《金匮》）首篇便以“肝病传脾，当先实脾”开启并概括了治未病思维，为后世医家广为传颂的金律玉言，堪称仲景治未病思想的集中表现。这一思想至今仍有效地指导临床实践。本文以肝脾为例，试探讨并分析其治未病思维过程。 以五脏与五行的相关性来说明治未病的途径。 “治未病”思想源于《内经》，其内容包括未病先防和既病防变两个方面。《素问·四气调神大论》所谓“圣人不治己病治未病，不治己乱治未乱”及《素问·八正神明论》所谓“上工救其萌芽……下工救其己成”，就提示人有病早治，既病防变。“肝病传脾”出于《难经·七十七难》：“见肝之病，则知肝当传之与脾，当先实其脾气”。张仲景将这一理论法则与临床实践紧密相结合，并加以丰富和发展。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》：“问曰:上工治未病，何也?师曰:夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪，即勿补之；中工不晓相传，见肝之病，不解实脾，惟治肝也。”何以知肝病传脾呢？按照五脏与五行的相关性理论，根据五脏与五行之间的生克制化关系。中医五行理论认为，五行即木火土金水。疾病的传变，主要是五脏六腑之间的生理病理关系的转化。结合中医理论，就要从整体观念出发，取类比象，把五脏六腑的特点与五行之间生克制化的关系相结合。比如肝脏，《素问·阴阳应象大论》曰：“东方生风，风生木，木生酸，酸生肝，肝生筋……肝主木”；《素问·金匮真言论》曰：“东方青色，入通于肝，开窍于木，藏精于肝，其病发惊骇，其味酸，其类草本……是以知其病在筋也”。这样就把肝脏与自然界五行联系起来。因此，肝脾之间的联系机理就建立在以五行为基础的五脏整体关系中。 人体内部脏与脏之间，在生理上存在着相互资生、相互制约的五行生克制化关系，在病理上存在着相互影响，相互传变的五行乘侮亢害关系。一脏有病，可以依据五行运动的规律而影响另一脏产生病变，五脏的传变，向着相克相乘的方向进行。为了防止疾病的蔓延，就应该依据这种规律，先治或先安未病的脏腑，以截断其传变的途径，从而使疾病向着瘁愈的方向转化。因为肝木能克伐脾土，如见肝实之病，应认识到肝病最易传脾，在治肝的同时，要注意调补脾脏，这就是治其未病的未病先防。其目的在使脾脏正气充实，防止肝病的蔓延。故“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”是从人体内部脏腑相关的整体现念出发得出的认识，而“当先实脾”则以肝脾关系为例论述杂病的治疗原则，体现了未病先防的思想。而利用其他脏腑之间的相关来防止未病脏腑的传变，其关键在于当人体疾病发生后，准确地了解所病脏腑，并掌握该病变影响的趋势与规律，对它势将蔓延影响的脏腑预加设防或先事堵截，也就是说，广泛应用五脏之间关系来预防疾病的深入蔓延。现代医学对疾病的传播途径的控制是通过截断病原微生物的生存条件，而中医在临床上主要依赖五脏与五行之间的生克制化关系，“当先实脾”正是以“先安未病之脏”来达到控制疾病的传变、治未病目的。 2以肝脾为例，一升一降，揭示条畅气机、调补后天之本为治未病方法。 脾属土，为后天之本；肝属木，主疏泄，主情志。两脏为人体气机之枢纽，一升一降，共同调节人体的气机运动。生命在于运动，任何引起气机运动障碍的情况都是病态。气为生命活动的标志，气不但是人体的本源，而且贯穿于整个生命过程，是生命活动得以维持的物质基础和标志。气遍布于全身，包括脏腑经络，四肢百骸无处不到。气在人体处于不断的运动变化之中，如水之流，如日月之行。人体脏腑组织是其活动的主要场所，脏腑组织的各种功能则是其正常活动的具体体现。任何具体的生理活动都是以气机运动和气化过程为基础的，并用气机运动和气化过程加以概括。另外气的升和降，出和入是对立统一的矛盾运动，从局部生理活动来看，升和降，出和入各有侧重，从整个机体生理活动来看，则升和降，出和入必须保持协调平衡才能维持正常的生理活动，主要依赖于肝和脾的功能协调。《金匮》曰：“若五脏元真通畅，人即安和，客气邪风，中人多死。”强调客气邪风虽然是致病因素，但能否引起疾病，仍取决于人体正气的盛衰，适应能力的强弱。如果五脏元真之气充实，营卫通畅，气机畅顺，则人体平和无病。补脾后体质增强，提高正气抗邪能力和顺应自然界气候变化的能力是未病先防的关键。《金匮》强调“当先实脾”，脾实后则人体正气旺盛而达到治未病之目的，故《内经》云：“