中枢神经系统感染性疾病诊治原则课件.pptVIP

感染途径 脑膜炎双球菌 鼻咽部繁殖 肺炎球菌 呼吸道感染 菌血症 化脓性脑膜炎 中耳炎 乳突炎 直接蔓延 蛛网膜下腔 颅骨 头颅外伤 副鼻窦 骨折 脑脊液鼻漏 乳突 腰穿或鞘内注射污染 * 病理所见 基本改变：软脑膜炎、脑膜血管充血、炎性细胞浸润。 软脑膜及大脑表浅血管充血，蛛网膜下腔内充满脓性渗出物，覆盖于脑表面，并沉积于脑沟和基底池。 * 病理所见 镜检：脑膜有炎性细胞浸润； 早期－中性粒细胞为主, 含有被吞噬的细菌,组织细胞数增多, 纤维蛋白原和其他血浆蛋白渗出； 后期－淋巴细胞、浆细胞为主,纤维母细胞明显增多,导致蛛网膜纤维化和渗出物被局限包裹。 * 病理所见 室管膜及脉络膜有炎性细胞浸润,血管充血,有静脉血栓形成。 脑实质中偶有小脓肿。 * * 病理 化脓性脑膜炎修复期 嗜中性粒细胞消失，单核样细胞数量减少，激活淋巴细胞和淋巴细胞增多。 * 病理 化脓性脑膜炎增殖期 嗜中性粒细胞数量减少，且核分叶增多，有激活单核细胞出现。图中央见浆细胞和激活淋巴细胞各一个。 淋巴细胞 浆细胞 * 临床表现－症状 多爆发或急性起病 全身症状 ：畏寒、高热、上呼吸道感染 脑部症状：头痛、呕吐、颈强直 精神症状,意识障碍，昏迷 癫痫发作：婴幼儿发生率高达50% ，急性期脑膜炎中发生率更高，常为局限性发作伴偏瘫 * 临床表现－体征 脑膜刺激征 颅神经麻痹（动眼、外展、面、听神经等） 脑实质受累:意识障碍、精神症状、偏瘫、失语、病理征（＋） 颅外感染灶 * 临床表现－并发症 硬膜：积液、脓肿 脑内：脑脓肿、脑梗塞 静脉窦血栓形成 脑积水 全身性：细菌性心内膜炎、应激性溃疡、呼吸窘迫综合症、心衰、休克、DIC * 辅助检查 脑脊液：压力高；白细胞升高，可达1000—10000/mm3，中性粒细胞占80—90%；外观混浊呈脓性，蛋白质明显增高，可100mg/dl以上；糖明显降低，氯化物稍低。 50%可找到病原菌。 80-90%CSF细菌培养阳性。 脑脊液中乳酸，乳酸脱氢酶，溶菌酶的含量及免疫球蛋白IgG,IgM均明显增高。 * 辅助检查 细菌培养： ①增加检出率， ②李斯特菌属、肠杆菌和葡萄糖非发酵菌等细菌，只能用培养法确定。 ③可做药物敏感试验。 脑电图：弥漫性慢波，无特异性。 * 影像学特征 一般征象早期可正常蛛网膜下腔、软脑膜增强脑积水－早期并发症 轴位图显示蜿蜒的软脑膜-蛛网膜下腔感染（箭），是急性化脓性脑膜炎的最常见表现。 * 影像学特征 CT征象 平扫 轻度脑室增大 基底池消失 增强 脑沟、脑池内渗出有强化 低密度区与脑血流灌注改变有关 * 影像学特征 MR征象 渗出在T1WI上为等信号，在T2WI为高信号，增强MRI上强化 FLAIR显示脑沟、脑池内高信号 并发症 梗阻性脑积水 脑室炎、脉络丛炎 脑血管（动脉炎、静脉血栓） 脑水肿、梗死 * 化脓性脑膜炎MRI a、横断T1像显示脑膜呈中等信号普遍增厚； b、与a同一层面的增强扫描T1像显示脑膜明显强化； c、冠状T1像增强扫描，显示增厚的脑膜呈均匀一致强化。 * 化脓性脑膜炎MRI 硬脑膜广泛增厚并强化 * 治疗原则 早诊断、早治疗与预后密切相关 选择通透性好，敏感性高的抗生素足量治疗 针对病原菌治疗 不能明确病原菌时，应选用广谱抗生素 首选静脉给药 降颅压、对症和全身支持治疗 * 抗生素选择 选择透过血脑屏障好的抗生素 选用抗菌力强的抗生素 选用毒副作用小的抗生素等 总原则：抗生素要足量，疗程要充分 * 抗生素用药程序 一旦诊断就应经验性治疗 经验治疗的药物选择取决于患者的临床情况、当地致病菌和抗菌药物敏感性 待细菌培养结果回报后调整治疗 若未检测到病原体，依临床表现及CSF结果调整用药 * 抗生素治疗的注意事项 细菌感染时，抗生素通过BBB增加，随着炎症消退，抗生素进入降低。 最好用杀菌剂，而不用抑菌剂。 随着CSF乳酸堆积，pH降低，氨基糖甙类抗生素抗菌活性降低。 * 抗菌治疗效果判定 1、发热 2、意识状态 3、血常规 4、腰穿检查 * 对症支持治疗 监测生命体征，降颅压，防治脑疝。 维持静脉通路，水、电解质及酸碱平衡。 保证呼吸道通畅，必要时气管切开。加强护理，防止褥疮、尿路感染及肺部感染。 抗癫痫治疗；有精神症状者，给予镇静剂。 流脑需及时隔离 * 结核性脑膜炎 * 发热、头痛、呕吐、意识障碍、颈强直等； 起病较缓，体温逐渐增高，头痛