冠状动脉粥样硬化性心脏病培训课件精选.ppt

球囊扩张＋支架植入术后狭窄消失 * 溶栓治疗时间窗口 起病时间＜12小时，最佳时间＜6小时 溶栓时间越早，冠脉再通率越高 * 距症状发作时间做溶栓治疗对死亡率的影响，早期受治病人受益最大 ACC/AHA, 1999; ESC, 1996; Lancet, 1994, 344:633-8. 个/1000例次溶栓 时间就是心肌！ 时间就是生命！ * ①两个或两个以上相邻导联ST段抬高(肢导≥0.1mv，胸导≥0.2mv) 或病史提示AMI伴左束支传导阻滞，起病时间 12h，患者年龄75岁； ②ST段显著抬高，年龄虽75岁，经慎重权衡利弊仍可考虑； ③STEMI，发病时间已达12～24h，但如仍有进行性缺血性胸痛，广泛ST段抬高者也可考虑。 A 溶栓适应证 * B 禁忌证 1.既往发生过出血性脑卒中，6个月内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件； 2.中枢神经系统受损，颅内肿瘤或畸形； 3.近期（2—4周）有活动性内脏出血； 4.未排除主动脉夹层； 5.入院时严重且未控制的高血压（180/110mmHg）或慢性严重高血压病史； 6.目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向； 7.近期（2-4周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（＞10分钟）的心肺复苏； 8.近期（＜3周）外科大手术； 9.近期（＜2周）曾有在不能压迫部位的大血管行穿刺术； * 查血常规、血小板、出凝血时间。 即刻服Aspirin 0.3g,以后每日0.1，长期用。 ①尿激酶150-200万单位加入100 ml液体中，30分钟内静脉滴入。 12小时后皮下注射肝素7500U q12h，持续3-5天。 ②rt-PA15mg静脉推注，85mg加入100 ml液体90分内静滴（前30min滴注50mg；后60min滴注35mg)。 溶栓前静注肝素5000U。 rt-PA滴毕后，用肝素700-1000U/hr静滴48 hr ，以后7500U IH Bid,Q12h,持续3-5天。 C 静脉溶栓方法 * 冠脉再通的临床指征 一、直接指征：冠脉造影TIMI2， 3级 二、间接指征 1、心电图抬高的ST段于2小时内回降＞50%。 2、胸痛2小时内基本消失。 3、2小时内出现再灌注性心律失常。 4、血清CK-MB酶峰值提前在发病14小时内。 紧急冠脉动脉旁路搭桥术 介入治疗失败或溶栓治疗无效有手术指征者，宜争取6-8小时内实行紧急CABG术，但死亡率明显高于择期CABG术。 * 六 血管紧张素转换酶抑制剂和或血管紧张素受体拮抗剂 ACEI有助于改善恢复期心肌重构，减少AMI病死率和充血性心力衰竭的发生 前壁MI或有MI史，心衰和心动过速等高危患者获益更大 不能耐受ACEI,考虑给予ARB * 七 调脂治疗 他汀类使用同UA/NSTEMI * * 八 抗心律失常和传导障碍 频发室早或室性心动过速 ：利多卡因50-100mg , IV; 5-10min可重复，至早搏消失或总量达300mg。1-3mg/min维持。 心室颤动：非同步除颤 缓慢性心律失常可用阿托品0.5-1mg IV 2-3度AVB，伴有血流动力学障碍者，宜用临时心脏起搏 5. 室上性快速心律失常药物不能控制，同步直流电复律 * 九 控制休克 补充血容量 应用升压药 应用血管扩张剂 * 十 抗心力衰竭治疗 急性左心衰 吗啡 利尿剂 血管扩张剂 急性心肌梗死后24小时内宜尽量避免使用洋地黄制剂。 有右室梗死者应慎用利尿剂 十一 右心室心肌梗死处理 扩张血容量，纠正低血压 输液1-2L血压仍低予多巴酚丁胺 治疗以扩溶为主维持血压治疗 * * 钙通道阻滞剂 极化液：有利于心脏收缩，减少心律失常，有利ST段恢复。 十二 其他治疗 十三 恢复期的处理 如病情稳定，体力增进，可考虑出院。 出院前作症状限制性运动负荷心电图、放射性核素和（或）超声显像检查，如显示心肌缺血或心功能较差，宜行冠状动脉造影检查考虑进一步处理。 AMI恢复后，进行康复治疗，逐步作适当的体育锻炼，有利于体力和工作能力的增进。但应避免过重体力劳动或精神过度紧张。 预 后 预后与梗死范围的大小，侧支循环产生的情况以及治疗是否及时有关。 死亡多发生在第一周内，尤其在数小时内，发生严重心律失常、休克或心力衰竭者，病死率尤高。 预 防 预防动脉粥样硬化和冠心病，属一级预防， 已有冠心病和MI病史者还应预防再次梗死和其他心血管事件称之为二级预防。 Atherosclerosis is a complex disease. Atherosclerot