双胎妊娠的孕期监护及处理精选.ppt

目前，我国尚无确切的关于双胎妊娠的流行病学资料，且缺乏基于循证医学并结合我国国情的诊治指南。2014年底中华医学会围产医学分会胎儿医学组和中华医学会妇产科学分会产科学组织讨论并编写了《双胎妊娠临床处理指南》。 指南的依据： 主要通过对国外有关双胎妊娠的重要文献进行综述，结合我国临床实践现状， 参考2011年英国皇家妇产科学会（Royal College of Obstetricians andGynaecologists，RCOG） 2011年法国妇产科学会 2014年美国妇产科医师协会 2006年香港妇产科学院的双胎妊娠诊治指南编撰而成 第一部分主要内容为双胎妊娠的妊娠期产前检查规范、妊娠期监护、早产预防及分娩方式的选择； 第二部分主要内容为双胎妊娠特殊问题的处理； 第三部分主要内容是针对诊治尚存争议的复杂性多胎妊娠问题的一系列专家共识。 （1）妊娠早、中期（妊娠6~14周）超声检查发现为双胎妊娠时，应该进行绒毛膜性的判断，保存相关的超声图像（推荐等级B） （2）如果判断绒毛膜性有困难时，需要及时转诊至区域性产前诊断中心或胎儿医学中心（推荐等级E）。 绝大多数双卵双胎为双绒毛膜双羊膜囊双胎； 单卵双胎则根据发生分裂时间的不同，分别演变成为 ＊双绒毛膜双羊膜囊双胎 ＊单绒毛膜双羊膜囊双胎 ＊若分裂发生的更晚，则形成单绒毛膜单羊膜囊双胎、甚至联体双胎 单绒毛膜双胎可能会发生一系列并发症： ＊双胎输血综合征（twin-twin transfusion syndrome，TTTS）、 ＊双胎动脉反向灌注序列征 ＊双胎选择性生长不一致等 胎盘存在血管交通吻合支的特点，如果其中之一发生胎死宫内，可能对存活胎儿存在发生脑损伤的风险 诊断绒毛膜性对双胎的评估及妊娠期管理至关重要。 在妊娠6~9周，可通过孕囊数目判断绒毛膜性 妊娠10~14周，可以通过双胎间的羊膜与胎盘交界的形态判断绒毛膜性。 单绒毛膜双胎羊膜分隔与胎盘呈“T”征，而双绒毛膜双胎胎膜融合处夹有胎盘组织，所以胎盘融合处表现为“双胎峰”（或“λ”征） 如绒毛膜性诊断不清，建议按单绒毛膜双胎处理（证据等级Ⅱa或Ⅱb） （1）妊娠11~13周+6超声筛查可以通过检测胎儿颈部透明层厚度（nuchal translucency，NT）评估胎儿发生唐氏综合征的风险，并可早期发现部分严重的胎儿畸形（推荐等级B）。 （2）不建议单独使用妊娠中期生化血清学方法对双胎妊娠进行唐氏综合征的筛查（推荐等级E）。 （3）建议在妊娠18~24周进行超声双胎结构筛查。双胎容易因胎儿体位的关系影响结构筛查质量，有条件的医院可根据孕周分次进行包括胎儿心脏在内的结构筛查（推荐等级C）。 （1）对于有指征进行细胞遗传学检查的孕妇，要及时给予产前诊断咨询（推荐等级E）。 （2）双胎妊娠有创性产前诊断操作带来的胎儿丢失率要高于单胎妊娠。建议转诊至有能力进行宫内干预的产前诊断中心进行（推荐等级B）。 （3）对于双绒毛膜双胎，应对两个胎儿进行取样。对于单绒毛膜双胎，通常只需对其中任一胎儿取样；但如出现1胎结构异常或双胎大小发育严重不一致，则应对两个胎儿分别取样（推荐等级B）。 双绒毛膜双胎的妊娠期监护:双绒毛膜双胎较单胎需要进行更多次的产前检查和超声监测，需要有经验的医师对此种高危妊娠进行妊娠期管理（推荐等级B） 双胎妊娠应按照高危妊娠进行管理 妊娠中期每月至少进行1次产前检查。 妊娠晚期适当增加产前检查次数 至少每月进行1次胎儿生长发育的超声评估和脐血流多普勒检测 妊娠晚期酌情增加对胎儿的超声评估次数，便于进一步发现双胎生长发育可能存在的差异 双胎妊娠的妊娠期热量、蛋白质、微量元素和维生素的需求量增加，缺铁性贫血较为常见（证据等级Ⅱb）。 （1）单绒毛膜双羊膜囊双胎的妊娠期监护需要产科医师和超声医师的密切合作。发现异常时，建议及早转诊至有条件的产前诊断中心或胎儿医学中心（推荐等级B）。 （2）在充分知情告知的基础上，妊娠晚期加强对单绒毛膜单羊膜囊双胎的监护，酌情适时终止妊娠（推荐等级C）。 建议自妊娠16周开始，至少每2周进行1次超声检查 由有经验的超声医师进行检查，评估内容包括双胎的生长发育、羊水分布和胎儿脐动脉血流等，并酌情检测胎儿大脑中动脉血流和静脉导管血流 单绒毛膜单羊膜囊双胎在妊娠早、中期即可能存在双胎间的脐带缠绕，导致胎儿死亡率较高。 检查需要充分告知孕妇存在发生不可预测的胎儿死亡风险。 建议定期进行超声检查，评估胎儿的生长发育和多普勒血流，在适当的孕周也可以通过胎心电子监护发现胎儿窘迫的早期征象。 对这一类型的双胎，建议在具备一定早产儿诊治能力的医疗中心分娩。 剖宫产为推荐的分娩方式。 妊娠32~34周酌情终止妊娠，以尽可能降低继续妊娠过程中胎儿面临的风险，终止妊娠前进