椎管内麻醉严重神经并发症课件精选.pptVIP

脊髓硬膜外脓肿—危险因素 医源性因素 脊柱正常解剖破坏——多次穿刺、脊柱手术、多次硬膜外激素注射等 硬膜外导管留置少于 48 h 是否可导致感染尚不明确 硬膜外导管留置超过 5 d 感染风险显著增加 Beaudoin MG, Klein L. Anaesthesia and Intensive Care 1984; 12: 163-4. Schug SA, Torrie JJ. Pain 1993; 55: 387-91. 脊髓硬膜外脓肿—感染源 皮肤 血液 注射器 局麻药 硬膜外导管 三联征 背痛 发热 神经功能障碍 脊髓硬膜外脓肿—临床表现 脊髓硬膜外脓肿—临床表现 常见症状：背痛（72%）、神经根痛（47%）、肢体无力（35%）、感觉障碍（23%）、膀胱或肠道功能障碍（30%）和瘫痪（21%）；不一定存在发热。 Joshi SM, Hat?eld RH, Martin J, TaylorW. Spinal epidural abscess: a diagnostic challenge. British Journal of Neurosurgery 2003; 17: 160-3. 脊髓硬膜外脓肿—辅助检查 血液学检查：WBC 增多、血沉增快和 C-反应蛋白升高 血液培养：金葡菌和链球菌，少见支原体、真菌和寄生虫也有报道 MRI 推荐用于脊髓感染检查，部分患者可采用高分辨率CT 脊髓造影术作为替代。 Royakkers 等主张，硬膜外阻滞后出现背痛合并局部或全身感染证据，无论有无神经功能障碍，均进行MRI 检查。 Royakkers AANM, Willigers H, Van Der Ven AJ, et al. Acta Anaesthesiologica Scandinavica 2002;46: 611-5. 脊髓硬膜外脓肿—治疗 可疑患者应立即拔出硬膜外导管并进行尖端培养 早期手术减压和适当抗生素治疗 在细菌培养及药敏结果报告之前抗金葡菌治疗 脊髓硬膜外脓肿—治疗 需长期抗菌治疗，无需外科手术 轻度或无神经功能障碍 复合多种疾病，手术干预风险高 瘫痪持续大于 24 h 结核感染 脊髓硬膜外脓肿—预后 约 25% 患者发生永久性严重神经功能损害 术前神经功能状态——主要预测指标 神经症状大于36 h， 运动障碍 老年患者 Grieve JP, Ashwood N, ONeill KS, Moore AJ. European Spine Journal 2000; 9: 67-71. 脊髓缺血梗死 罕见神经并发症（开胸和主动脉手术） 血管外科手术时椎管内阻滞 英国发生率为 1:17 万，所有报告的病例均为围术期硬膜外阻滞（发生率：1:2.45 万） Cook TM, Counsell D, Wildsmith JAW. British Journal of Anaesthesia 2009; 102: 179-90. 脊髓缺血梗死—危险因素 患者因素 高龄、吸烟、糖尿病、高血压、高血脂、高凝状态 椎管顺应性降低：椎管狭窄、椎间盘突出、硬膜外脂肪组织过多、脊髓肿瘤、黄韧带肥厚、硬膜外血肿和硬膜外脓肿的压迫效应 脊髓缺血梗死—危险因素 患者因素 血管疾病：动脉粥样硬化、动脉瘤、血管炎、动静脉畸形 手术因素 主动脉手术、开胸术、脊柱手术（由于牵引、手术直接刺激、主动脉夹闭、腹膜后或椎旁切开术导致血管受压） 脊髓缺血梗死—危险因素 围术期事件 硬膜外输注时加入肾上腺素、硬膜外输注压过大、低血压、脊柱前曲过度体位、椎间孔注射 人体研究已经证实 硬膜外局麻药中加入肾上腺素和高容量硬膜外输注引起的压力过高影响脊髓血供 Neal JM. Regional Anesthesia and Pain Medicine 2003; 28: 124-34. Ramsay M, Roberts C. Anesthesia Analgesia 1991; 73: 668. 脊髓缺血梗死—临床表现 脊髓循环受影响部位、脊髓受累节段和灌注不足持续时间 脊髓前动脉梗死（脊髓前动脉综合征）— 最常见的类型。 诊断主要依据临床表现、神经表现及 MRI 结果 脊髓 MRI 表现并不显示任何根性改变，尤其是在梗死消退阶段 Tubbs RS, Blouir MC, Romeo AK, et al. British Journal of Neurosurgery 2011; 25: 666-70. Weidauer S, Nichtweiss M, Lanfermann H, et al. Neuroradiology 2002; 44: 851-7. 脊髓缺血梗死—治疗 无有效治疗措施 激素、抗凝和抗血小板治疗对延迟缺血进展无效 de Sez