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中医问诊单 问 诊 单 中医治病，因人、因地、因时而异，根据望闻问切四诊合参，辨证论治。症状体征叙述的具体准确，是辨证无误的基础。为保证咨询切合你的病机，诊断准确，请按照如下内容提供详细资料： 一、 基本情况 姓名： 性别：男，女 年龄： 婚否： 民族： 职业： 身高： cm 体重： 公斤 地址： 电话： 二、病证简述（附中医病历） 主诉症状： 西医诊断病名： 发病经过：（按时间顺序叙述，越详细越好） 用过哪些药物： 是否做过内脏手术： 既往病史：曾经得过何种疾病？何时何地？如何治愈？有无复发？ 家族病史： 三、头面症状 1、面色：（重点叙述气色有无异常，是光泽明快，还是灰滞暗淡） 额心和鼻头颜色：（青、黄、红、白、黑） 面颊颜色：（青、黄、红、白、黑） 2、声音：声音洪亮 、声音细微、声音沉闷、不愿说话、 兴奋欲言 3、头：（ 头痛 、眩晕 、麻木 、昏、沉重 ） 4、眼（左右）：干涩、昏花、眩晕、流泪、目痛、目胀、目痒、红肿 （视力、白睛色青、色黄、有血丝、有瘀斑、有黑点、眼下色青、眼皮肿、瞳仁色灰） 5、耳（左右）：耳鸣、耳聋、耳痒、耳痛、流水 6、齿：整齐、龃龉、有缝、颜色、齿痛、齿胀、齿酸、活动、有斑、咀嚼无力 7、口：口苦、口干、口酸、泛酸、口臭、口甜、口咸、口中无味、口腔溃疡、口中流涎 口渴：口渴者喜凉喜温？是否饮不止渴？不渴者，有没有只想漱口不想咽下的情况？ 8、鼻：（鼻塞、流涕清稀、流涕黄稠、鼻涕腥臭、鼻子发干、流鼻血） 9、咽喉：咽干、咽痛、咽痒、吞咽困难 四、胸腹症状 心胸：胸满、胸闷、胸痛、心慌、心悸、心烦、发紧、心区闷痛、绞痛、早搏、血压、心率、气急、气喘 心下（胃含食管）：痛、满、闷、堵、胀、热、冷 乳（左右）：乳胀、乳痛、增生、肿块、乳出 胁肋（左右）：胀 痛 隐痛 刺痛热 凉 两胁（左右）：痛、胀 腹（脐上）：胀、满、痛、隐痛、刺痛、肿、硬块 小腹（脐下）：发凉、发热、胀、痛、膨隆、肠鸣、 腹部有无静脉曲张 外阴：（肿 胀 痛 痒 热 凉 如烧 坠胀 挛缩 白斑） 五、项背症状 项：（僵 痛 酸重 不能转动） 肩（左右）:痛 凝 沉重 萎缩 凉 热 臂（左右）： 痛 麻 木 胀 酸 颤 凉 热 腰背：（疼 酸 重 背寒 背部如压大石） 背：（痛 酸 重 胀 寒 热 ） 腰（左右）:酸 重 痛 胀 寒 热 六、大小便 大便：（溏泻、便秘、 恶臭、 粘腻、 下血、 干、 湿、失禁、色黑、色黄、色白、多、 少、次数） 小便：（频尿、尿急、尿痛、清白、 黄色 、红色、白色、 不畅 、淋沥、不禁 、 血尿 、 多 、少） 七、四肢症状 四肢：手脚冷、 手脚暖和、手足心发热 手（左右）：手凉、手心热、手干燥、手出汗、手麻、手颤、指痛、甲痛、萎缩　 腿（左右）：凉热？痛否？内侧外测？筋紧否？无力否？骨发空否？站立觉累否？是否静脉曲张？痛 酸 重 麻 木 肿 胀 僵 软 凉 热 膝（左右）：痛 肿 凉 热 软 骨痛 无力 足（左右）：凉热？麻否？跟痛否？足和足跟或足趾：痛 胀 麻 木 软 凉 热 八、饮食起居 问饮食：（感觉饿吗?有欲望想吃什么特别的食物或是喜爱什么味道的食物?或是不饿,完全没有胃口） 饮：（多 少 喜凉 喜热 喜温 喜酸 喜辣 喜苦 喜咸 喜甜 ） 食：（多 少 喜米 喜面 喜粥 喜油腻 厌油腻 厌食） 问睡眠：（睡眠如何?是否一觉到天亮?是否每天定时会醒?如果会醒,是几点会醒?是否多梦?等等） （多 少 失眠 多睡 多梦 噩梦 易醒） 问房室：有 无 多 少 阳亢 阳痿 早泄 手淫 曾堕胎或流产 问体力：（精神好吗？还是一直疲惫中？早上起床时，是精神奕奕呢，还是无法起床呢？精神能够集中吗？） 问寒热：（平时觉得身体很热还是很冷?手脚冰冷吗? 畏寒怕冷、惧热怕暖、低热 、高热） 问汗：（容易出汗吗？会半夜盗汗吗？会时常流汗不止吗？大汗淋漓？还是不出汗的身体呢？） 问七情：（喜悦 愤怒 忧郁 思虑 悲伤 恐惧 惊悸） 九、其他 局部病变（皮肤病、疮疡、外伤患者需填此。包括局部颜色、肤温、有无肿胀、肿块、质地等） 经常有如下哪些症状？ （乏力倦怠 头重脚轻 少气懒言 嗜卧 厌卧 半身不遂 时冷时热 长期低烧 淋巴节肿大 胸骨刺痛 站立觉累 骨